医保知识考试试题及答案

医保知识考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险制度不包括以下哪种？（）A.城镇职工基本医疗保险B.新型农村合作医疗C.商业医疗保险D.城镇居民基本医疗保险2.参保人员住院时，个人需先自付一定比例的医疗费用，这部分费用称为（）。A.起付线B.封顶线C.自付比例D.共付比例3.医保药品目录中的“甲类目录”药品（）。A.全部纳入基本医疗保险基金支付范围，按规定比例报销B.先由参保人员自付一定比例，剩余部分再按规定比例报销C.不纳入基本医疗保险基金支付范围D.由参保人员全额自付4.下列哪种情况不属于医保报销范围？（）A.在定点医疗机构就医产生的符合规定的医疗费用B.因交通事故造成的伤害，已获得第三方赔偿的部分C.患慢性病在定点医疗机构进行门诊治疗的费用D.按规定进行的预防性接种费用5.城镇职工基本医疗保险的缴费主体是（）。A.用人单位B.职工个人C.用人单位和职工个人共同缴费D.政府财政6.参保人员在异地就医，未办理异地就医备案手续，其医疗费用报销比例通常会（）。A.提高B.降低C.不变D.无法报销7.医保个人账户可以用于支付以下哪种费用？（）A.在药店购买医保目录外的保健品B.在定点医疗机构支付挂号费C.为他人缴纳社保费用D.购买商业保险8.新型农村合作医疗的筹资方式是（）。A.个人缴费B.集体扶持C.政府资助D.以上都是9.医保统筹基金主要用于支付（）。A.门诊小额费用B.住院费用和部分门诊大病费用C.药店购药费用D.体检费用10.参保人员申请门诊特殊病种待遇，需要经过（）的审核认定。A.定点医疗机构B.医保经办机构C.卫生健康部门D.医院科室主任11.医保费用结算方式中，按服务项目付费是指（）。A.医保经办机构根据医疗机构提供的服务项目，按照规定的价格标准向医疗机构支付费用B.医保经办机构预先按一定标准向医疗机构支付费用，医疗机构提供服务后不再另行收费C.医保经办机构根据参保人员的病情和治疗情况，按病种向医疗机构支付费用D.医保经办机构与医疗机构协商确定一个支付总额，医疗机构在总额范围内提供服务12.职工医保缴费达到规定年限后，退休后（）。A.仍需继续缴纳医保费用才能享受医保待遇B.无需继续缴纳医保费用，可终身享受医保待遇C.只享受门诊医保待遇，不享受住院医保待遇D.只享受住院医保待遇，不享受门诊医保待遇13.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是（）。A.医保电子凭证是全国统一的医保线上身份凭证B.参保人员可以通过医保电子凭证在定点医疗机构和药店就医购药C.医保电子凭证只能在参保地使用，不能在异地使用D.参保人员可以通过国家医保服务平台APP等渠道激活医保电子凭证14.医保基金的监管部门不包括（）。A.医保部门B.财政部门C.审计部门D.药品监管部门15.参保人员对医保报销结果有异议，可以向（）提出申诉。A.定点医疗机构B.医保经办机构C.卫生健康部门D.物价部门二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于医保报销的“三个目录”的是（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录D.基本医疗保险耗材目录2.参保人员在就医时应注意以下哪些事项？（）A.选择定点医疗机构就医B.主动出示医保凭证C.如实告知医生病情和用药过敏史D.要求医生开具高价药品和不必要的检查项目3.医保个人账户的资金来源包括（）。A.个人缴纳的医保费用B.用人单位缴纳的医保费用按一定比例划入部分C.利息收入D.政府财政补贴4.下列情况中，医保可以报销的有（）。A.因自身疾病在定点医疗机构住院治疗B.因自然灾害受伤在定点医疗机构治疗C.因违法犯罪行为导致的伤害在医疗机构治疗D.因见义勇为受伤在定点医疗机构治疗5.异地就医直接结算的条件包括（）。A.参保人员已办理异地就医备案手续B.就医地开通了异地就医直接结算服务C.就医的医疗机构为异地就医定点医疗机构D.参保人员携带本人有效身份证件和医保凭证6.医保基金的支付方式有（）。A.按服务项目付费B.按人头付费C.按病种付费D.总额预付7.门诊统筹可以报销的费用包括（）。A.普通门诊挂号费B.门诊检查费C.门诊治疗费D.门诊药品费8.以下哪些行为属于医保欺诈行为？（）A.伪造医疗票据报销医保费用B.冒用他人医保凭证就医购药C.定点医疗机构过度检查、过度治疗D.参保人员将自己的医保凭证借给他人使用9.提高医保保障水平的措施有（）。A.扩大医保覆盖范围B.提高医保报销比例C.增加医保报销药品和诊疗项目D.加强医保基金监管10.参保人员可以通过以下哪些渠道查询医保信息？（）A.医保经办机构窗口B.医保服务热线12333C.国家医保服务平台APPD.定点医疗机构自助终端三、判断题（每题2分，共20分）1.只要参加了医保，所有的医疗费用都可以报销。（）2.参保人员在非定点医疗机构就医，医保一定不予报销。（）3.医保个人账户里的钱可以随意支取现金。（）4.新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险已经整合为城乡居民基本医疗保险。（）5.医保报销有起付线和封顶线的限制。（）6.参保人员在异地就医，只能先垫付医疗费用，再回参保地报销。（）7.医保电子凭证可以替代实体医保卡使用。（）8.定点医疗机构可以拒绝为参保人员提供医保服务。（）9.医保基金是参保人员的“救命钱”，任何单位和个人不得挪用。（）10.参保人员对医保政策有疑问，可以随时拨打医保服务热线咨询。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医保报销的基本流程。2.请说明医保基金监管的重要性及主要措施。医保知识考试试题答案一、单项选择题1.答案：C。我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗（现已与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险），商业医疗保险是补充性保险，不属于基本医疗保险制度。2.答案：A。起付线是指参保人员住院时，个人需先自付一定比例的医疗费用，超过起付线的部分再按规定比例报销；封顶线是医保基金支付的最高限额；自付比例是指在报销范围内个人需要承担的费用比例；共付比例是指医保基金和参保人员共同承担费用的比例。3.答案：A。医保药品目录中的“甲类目录”药品全部纳入基本医疗保险基金支付范围，按规定比例报销；“乙类目录”药品先由参保人员自付一定比例，剩余部分再按规定比例报销。4.答案：B。因交通事故造成的伤害，已获得第三方赔偿的部分，医保不再重复报销；在定点医疗机构就医产生的符合规定的医疗费用、患慢性病在定点医疗机构进行门诊治疗的费用、按规定进行的预防性接种费用通常属于医保报销范围。5.答案：C。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴费，缴费比例由各地根据实际情况确定。6.答案：B。参保人员在异地就医，未办理异地就医备案手续，其医疗费用报销比例通常会降低，部分地区可能不予报销。7.答案：B。医保个人账户可以用于在定点医疗机构支付挂号费、门诊费用、购药费用等；不能用于购买医保目录外的保健品、为他人缴纳社保费用、购买商业保险。8.答案：D。新型农村合作医疗的筹资方式是个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。9.答案：B。医保统筹基金主要用于支付住院费用和部分门诊大病费用；门诊小额费用、药店购药费用一般从医保个人账户支付；体检费用通常不在医保报销范围内。10.答案：B。参保人员申请门诊特殊病种待遇，需要经过医保经办机构的审核认定，认定通过后可享受相应的门诊特殊病种待遇。11.答案：A。按服务项目付费是指医保经办机构根据医疗机构提供的服务项目，按照规定的价格标准向医疗机构支付费用；按人头付费是医保经办机构预先按一定标准向医疗机构支付费用，医疗机构提供服务后不再另行收费；按病种付费是医保经办机构根据参保人员的病情和治疗情况，按病种向医疗机构支付费用；总额预付是医保经办机构与医疗机构协商确定一个支付总额，医疗机构在总额范围内提供服务。12.答案：B。职工医保缴费达到规定年限后，退休后无需继续缴纳医保费用，可终身享受医保待遇。13.答案：C。医保电子凭证是全国统一的医保线上身份凭证，参保人员可以通过医保电子凭证在定点医疗机构和药店就医购药，不仅可以在参保地使用，也可以在异地使用，可通过国家医保服务平台APP等渠道激活。14.答案：D。医保基金的监管部门包括医保部门、财政部门、审计部门等；药品监管部门主要负责药品质量和安全监管，不属于医保基金的监管部门。15.答案：B。参保人员对医保报销结果有异议，可以向医保经办机构提出申诉，医保经办机构会进行调查核实并作出处理。二、多项选择题1.答案：ABC。医保报销的“三个目录”包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录。2.答案：ABC。参保人员在就医时应选择定点医疗机构就医、主动出示医保凭证、如实告知医生病情和用药过敏史；不应要求医生开具高价药品和不必要的检查项目。3.答案：ABC。医保个人账户的资金来源包括个人缴纳的医保费用、用人单位缴纳的医保费用按一定比例划入部分以及利息收入；政府财政补贴主要用于医保统筹基金。4.答案：ABD。因自身疾病在定点医疗机构住院治疗、因自然灾害受伤在定点医疗机构治疗、因见义勇为受伤在定点医疗机构治疗，医保可以报销；因违法犯罪行为导致的伤害在医疗机构治疗，医保不予报销。5.答案：ABCD。异地就医直接结算的条件包括参保人员已办理异地就医备案手续、就医地开通了异地就医直接结算服务、就医的医疗机构为异地就医定点医疗机构、参保人员携带本人有效身份证件和医保凭证。6.答案：ABCD。医保基金的支付方式有按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预付等，不同的支付方式各有优缺点。7.答案：ABCD。门诊统筹可以报销普通门诊挂号费、门诊检查费、门诊治疗费、门诊药品费等费用，具体报销范围和标准由各地根据实际情况确定。8.答案：ABCD。伪造医疗票据报销医保费用、冒用他人医保凭证就医购药、定点医疗机构过度检查、过度治疗、参保人员将自己的医保凭证借给他人使用等行为都属于医保欺诈行为。9.答案：ABCD。扩大医保覆盖范围、提高医保报销比例、增加医保报销药品和诊疗项目、加强医保基金监管等措施都可以提高医保保障水平。10.答案：ABCD。参保人员可以通过医保经办机构窗口、医保服务热线12333、国家医保服务平台APP、定点医疗机构自助终端等渠道查询医保信息。三、判断题1.答案：错误。参加了医保并不意味着所有的医疗费用都可以报销，医保报销有一定的范围、比例、起付线、封顶线等限制条件。2.答案：错误。参保人员在非定点医疗机构就医，在符合一定条件下，如急诊等情况，部分地区医保也可以按规定报销，但报销比例通常较低。3.答案：错误。医保个人账户里的钱一般不能随意支取现金，只能用于在定点医疗机构和药店就医购药等符合规定的支出。4.答案：正确。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险已经整合为城乡居民基本医疗保险，实现了城乡居民医保制度的统一。5.答案：正确。医保报销有起付线和封顶线的限制，起付线以下的费用由参保人员自付，超过封顶线的费用医保不再报销。6.答案：错误。随着异地就医直接结算政策的推进，参保人员在符合条件的情况下可以在异地就医时直接结算医疗费用，无需先垫付再回参保地报销。7.答案：正确。医保电子凭证可以替代实体医保卡使用，具有方便快捷、安全可靠等优点。8.答案：错误。定点医疗机构有义务为参保人员提供医保服务，不得拒绝符合医保政策的参保人员就医。9.答案：正确。医保基金是参保人员的“救命钱”，任何单位和个人不得挪用，必须严格按照规定使用和管理。10.答案：正确。参保人员对医保政策有疑问，可以随时拨打医保服务热线12333咨询。四、简答题1.简述医保报销的基本流程医保报销的基本流程如下：就医准备：参保人员就医时，需选择定点医疗机构，并携带本人有效身份证件和医保凭证（如医保卡、医保电子凭证）。在就医过程中，要主动向医疗机构出示医保凭证，确保就医信息与医保系统准确关联。费用结算：在定点医疗机构就医结算时，医疗机构会对参保人员的医保资格进行审核。对于符合医保报销范围的费用，系统会自动区分医保统筹基金支付部分、个人账户支付部分和个人自付部分。如果是住院费用，在出院结算时，参保人员只需支付个人自付部分的费用，医保统筹基金支付的部分由医疗机构与医保经办机构进行结算。异地就医报销：若参保人员在异地就医，需先办理异地就医备案手续。备案成功后，在就医地的定点医疗机构就医，符合条件的可以直接结算医疗费用。如果未办理直接结算，参保人员需先垫付医疗费用，然后持医疗票据、病历等相关资料回参保地医保经办机构办理报销手续。门诊特殊病种报销：参保人员申请门诊特殊病种待遇并经审核认定后，在定点医疗机构进行门诊治疗时，按规定的报销比例和限额进行报销。就医后，参保人员需将相关费用票据等资料交至定点医疗机构或医保经办机构进行报销结算。2.请说明医保基金监管的重要性及主要措施医保基金监管的重要性保障基金安全：医保基金是广大参保人员的“救命钱”，关系到参保人员的切身利益。加强医保基金监管可以防止医保欺诈、骗保等违法行为，确保医保基金不被挪用、侵占，保障基金的安全稳定运行。维护医保制度公平性：公平是医保制度的基本原则之一