2026年病历质量控制标准考试试题及答案

2026年病历质量控制标准考试试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：C。解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以C选项错误。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.不必精确计时答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。7.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.手术外伤史答案：D。解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史内容。8.对于病重患者，病程记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：B。解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。9.下列哪项不是病历书写的主体（）A.注册执业医师B.实习医师C.试用期医师D.进修医师答案：B。解析：病历书写应当由取得相应执业资格的医务人员进行。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。所以实习医师不是独立的病历书写主体。10.会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.48答案：B。解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。11.下列关于知情同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。B.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。C.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。D.患者不具备完全民事行为能力时，不需要签署知情同意书。答案：D。解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。所以D选项错误。12.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。13.医嘱一般在次日上午（）以前开出，要求层次分明，内容清楚。A.8时B.9时C.10时D.11时答案：A。解析：医嘱一般在次日上午8时以前开出，要求层次分明，内容清楚。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。14.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。B.住院病历由医疗机构负责保管。C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度。D.患者可以随意查阅、复制自己的病历。答案：D。解析：患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人可以依法查阅、复制自己的病历，但需要按照规定的程序和要求进行申请，不是随意查阅、复制，所以D选项错误。15.对新入院患者，病程记录连续（）天每天至少记录1次。A.2B.3C.4D.5答案：B。解析：对新入院患者，病程记录连续3天每天至少记录1次。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。2.下列属于病历的有（）A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.护理记录答案：ABCDE。解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，体温单、医嘱单、护理记录等都属于病历的组成部分。3.现病史中主要症状的特点包括（）A.部位B.性质C.程度D.持续时间E.缓解或加剧的因素答案：ABCDE。解析：主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等，这些信息对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。4.下列关于病程记录的描述，正确的有（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。B.病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等。C.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。D.病程记录应及时记录患者病情的变化、检查结果的分析及诊疗措施的调整等。E.手术患者的病程记录应在术后连续3天至少每天记录1次。答案：ABCDE。解析：上述选项均正确。病程记录反映了患者住院期间的病情变化和诊疗过程，是病历的重要组成部分。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，目的是让患者充分了解手术相关情况并表示同意。6.下列关于知情同意的描述，正确的有（）A.医疗机构中所有医疗活动都需要患者签署知情同意书。B.知情同意书告知的内容应当包括病情、医疗措施、医疗风险等。C.签署知情同意书可以保护患者的知情权和选择权。D.紧急情况下无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。E.患者对知情同意书内容有疑问时，医务人员应进行详细解释。答案：BCDE。解析：并不是所有医疗活动都需要签署知情同意书，一般涉及到手术、特殊检查、特殊治疗、输血等具有一定风险或可能对患者身体造成较大影响的医疗活动时才需要签署，所以A选项错误。7.病历质量控制的方法包括（）A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期检查E.信息化管理答案：ABCDE。解析：病历质量控制可以通过环节质量控制（对病历书写过程中的各个环节进行监控）、终末质量控制（在病历完成后进行检查），采用定期检查和不定期检查相结合的方式，同时利用信息化管理手段提高病历质量控制的效率和准确性。8.下列属于住院病历首页内容的有（）A.患者基本信息B.入院诊断C.出院诊断D.手术及操作名称E.住院费用答案：ABCDE。解析：住院病历首页包含患者基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称、住院费用等内容，是对患者住院情况的简要概括。9.下列关于病历修改的描述，正确的有（）A.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。C.修改病历应当注明修改时间，修改人签名。D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。E.实习医师书写的病历可以由带教医师直接修改，不必注明修改情况。答案：ABCD。解析：实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，且要注明修改时间、修改人签名，不能直接修改而不注明，所以E选项错误。10.电子病历系统应当具有的功能包括（）A.病历书写功能B.病历存储功能C.病历检索功能D.权限管理功能E.数据安全功能答案：ABCDE。解析：电子病历系统应具备病历书写、存储、检索功能，同时要有完善的权限管理功能和数据安全功能，以保证病历的规范书写、妥善保存和合理使用以及患者信息的安全。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，以保证病历的书写质量和保存时间。2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）答案：正确。解析：患者入院不足24小时出院的，应当书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。3.首次病程记录中可以不写诊断依据。（）答案：错误。解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，诊断依据是必不可少的部分，所以该说法错误。4.上级医师查房记录可以由实习医师代劳书写。（）答案：错误。解析：上级医师查房记录应当由上级医师本人或在上级医师指导下由下级医师如实记录，实习医师不具备独立书写上级医师查房记录的资格，所以该说法错误。5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。（）答案：正确。解析：手术安全核查记录是确保手术安全的重要环节，三方必须在规定的时间点进行认真核对并记录，以防止手术差错的发生。6.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应具体到分钟。7.出院记录中的出院情况应包括患者症状、体征、辅助检查结果等方面的描述。（）答案：正确。解析：出院记录中的出院情况应当对患者的症状、体征、辅助检查结果等进行详细描述，以反映患者出院时的身体状况。8.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确。解析：为了保证医嘱的准确性和严肃性，医嘱不得涂改，取消医嘱时需按规定使用红色墨水标注“取消”字样并签名。9.医疗机构可以自行决定是否允许患者查阅、复制病历。（）答案：错误。解析：根据相关法律法规，患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有权依法查阅、复制病历，医疗机构应当建立相应的制度，保障患者的这一权利，而不是自行决定是否允许，所以该说法错误。10.病历质量控制只需要关注终末病历的质量。（）答案：错误。解析：病历质量控制应包括环节质量控制和终末质量控制，只关注终末病历质量是不够的，还需要在病历书写的过程中进行监控和管理，及时发现和纠正问题，以提高病历的整体质量，所以该说法错误。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是记述患者病后的全过程，主要内容如下：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓、发病的具体时间等。例如是突然起病还是逐渐起病，以及是在几天、几周还是几个月前开始出现症状。（2）主要症状的特点：部位：指症状出现的解剖位置，如腹痛是在上腹部、下腹部还是脐周等。性质：描述症状的特征，如疼痛是刺痛、钝痛、绞痛等；咳嗽是干咳还是伴有咳痰等。程度：可通过患者的主观感受或一些客观指标来衡量，如疼痛的程度可分为轻度、中度、重度。持续时间：症状持续的长短，如发热持续了几天。缓解或加剧的因素：了解哪些因素可以使症状缓解，哪些因素会使症状加重，例如心绞痛患者在含服硝酸甘油后症状可缓解，而劳累、情绪激动可使其加剧。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的原因和诱发因素，如是否有受凉、外伤、感染、饮食不当等情况。（4）病情的发展与演变：包括症状的变化，如症状是逐渐加重、减轻还是出现了新的症状等。（5）伴随症状：指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。例如发热伴咳嗽、咳痰，可能提示呼吸系统疾病。（6）诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受的诊断和治疗情况，包括曾经做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。（7）病程中的一般情况：如患者的精神状态、饮食情况、睡眠情况、大小便情况、体重变化等，这些信息可以反映患者的全身状况。2.简述病历质量控制的重要性。答案：病历质量控制具有多方面的重要意义，主要体现在以下几个方面：（1）医疗质量方面：反映医疗过程：病历是医疗活动的全面记录，通过对病历质量的控制，可以确保病历准确、完整地反映患者的病情、诊断、治疗过程等信息，有助于医护人员全面了解患者的情况，为后续的治疗提供可靠的依据。保障医疗安全：高质量的病历可以避免因