《贫血护理实践指南(2025版)》

《贫血护理实践指南(2025版)》一、贫血护理评估规范贫血护理需建立系统性评估框架，涵盖病史采集、症状观察及实验室指标分析，为后续干预提供精准依据。（一）病史采集要点1.基础信息：重点关注年龄、性别、妊娠/哺乳状态（女性需记录月经周期及经量）、职业（如长期接触苯类物质者需警惕再生障碍性贫血）。2.疾病相关史：-慢性病史：消化道溃疡、慢性肾病（促红素生成减少）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮继发贫血）；-用药史：长期服用质子泵抑制剂（影响铁吸收）、甲氨蝶呤（抑制叶酸代谢）、氯霉素（骨髓抑制）；-手术史：胃大部切除术后（内因子缺乏致维生素B₁₂吸收障碍）、肠道短路手术（叶酸吸收减少）；3.生活方式：素食者需评估维生素B₁₂摄入（仅动物性食物含活性B₁₂），减肥人群需关注铁及叶酸摄入不足，酗酒者需警惕叶酸缺乏及骨髓抑制。（二）症状与体征观察1.一般表现：皮肤黏膜苍白（重点观察睑结膜、甲床、口唇）、乏力（评估日常活动耐受度，如爬楼梯层数、连续行走时间）；2.系统特异性表现：-心血管系统：心悸（静息心率＞100次/分提示代偿性心率增快）、活动后气促（重度贫血时轻微活动即出现）；-神经系统：头晕（改变体位时加重，提示脑供血不足）、注意力不集中（长期贫血影响认知功能）；-消化系统：舌乳头萎缩（巨幼细胞性贫血特征）、异食癖（缺铁性贫血典型表现，如嗜食冰、泥土）；-其他：溶血性贫血可见黄疸（巩膜黄染）、血红蛋白尿（尿色深如浓茶）。（三）实验室指标解读1.血常规：MCV（平均红细胞体积）＜80fl提示小细胞低色素性贫血（常见缺铁性贫血），MCV＞100fl提示大细胞性贫血（常见巨幼细胞性贫血），MCV正常提示正细胞性贫血（如再生障碍性贫血、溶血性贫血）；2.铁代谢：血清铁＜8.95μmol/L、铁蛋白＜30μg/L（女性）或＜50μg/L（男性）支持缺铁性贫血诊断；3.维生素B₁₂与叶酸：血清B₁₂＜148pmol/L、叶酸＜6.8nmol/L提示巨幼细胞性贫血；4.网织红细胞计数：溶血性贫血时网织红细胞＞5%（反映骨髓代偿性增生），再生障碍性贫血时网织红细胞＜1%（骨髓造血功能抑制）。二、分型护理核心干预措施（一）缺铁性贫血（IDA）1.铁剂补充护理：-口服铁剂：空腹服用（胃酸促进吸收），但胃肠反应重者可改为餐后，避免与茶、咖啡（鞣酸抑制吸收）、钙剂（竞争吸收）同服；指导患者识别黑便（铁未完全吸收所致，非消化道出血）；-注射铁剂：首次给药需小剂量试验（50mg），观察30分钟无过敏反应（皮疹、呼吸困难）后再注射剩余剂量；深部肌内注射（臀大肌外上象限）或静脉缓慢滴注（稀释后，速度＜25mg/min），避免药液外渗（可致局部皮肤色素沉着）；2.饮食干预：-血红素铁优先（吸收率20%-30%）：瘦红肉（牛肉、羊肉）、动物肝脏（每周2-3次，每次30-50g）；-非血红素铁搭配维生素C（促进吸收）：菠菜（焯水去草酸）+番茄、黑木耳+青椒；-限制抑制铁吸收食物：植酸（全谷物）、多酚（咖啡、浓茶）可与餐间隔2小时以上摄入；3.病因管理：-月经过多者需妇科协同治疗（如激素调节、宫腔镜检查）；-消化道出血者需排查胃镜/肠镜（重点关注胃十二指肠溃疡、结肠息肉）。（二）巨幼细胞性贫血（MA）1.叶酸与维生素B₁₂补充：-叶酸缺乏：口服叶酸5mgtid，直至血象正常；胃肠吸收障碍者可肌内注射亚叶酸钙；-B₁₂缺乏：恶性贫血（内因子缺乏）需终身肌注维生素B₁₂100μgqd×2周，后q2-4周维持；营养性缺乏者可口服甲钴胺（0.5mgtid），同时补充复合维生素B；2.饮食指导：-叶酸来源：新鲜绿叶蔬菜（避免长时间烹煮，水沸后快炒或凉拌）、柑橘类水果（每日200-300g）；-B₁₂来源：动物肝脏、鱼类（如三文鱼、鳕鱼）、蛋类（每日1个），素食者需补充强化食品或制剂；3.特殊注意：重度MA患者补充治疗后需监测血钾（细胞生成加速可致低钾血症，表现为乏力、心律失常），必要时预防性补钾（40-60mmol/d）。（三）再生障碍性贫血（AA）1.感染预防：-环境管理：层流床/单人病房（粒细胞＜0.5×10⁹/L时），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视；-口腔护理：生理盐水+氯己定含漱（qid），避免使用硬毛牙刷（防牙龈出血）；-肛周护理：便后1:5000高锰酸钾坐浴（每次10分钟），保持干燥；2.出血防护：-皮肤：避免抓挠，注射后按压5-10分钟（血小板＜20×10⁹/L时延长至15分钟）；-黏膜：鼻腔干燥时涂石蜡油（避免用力擤鼻），禁止抠鼻；-活动限制：血小板＜50×10⁹/L时避免剧烈运动，＜20×10⁹/L时绝对卧床；3.免疫抑制剂护理：-抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：需皮试（1mgATG+1ml生理盐水皮内注射），输注时予糖皮质激素（预防过敏反应），监测血压（可能致低血压）；-环孢素：定期监测血药浓度（目标谷浓度150-250ng/ml），观察牙龈增生（指导软毛牙刷清洁）、多毛症（心理支持）。（四）溶血性贫血（HA）1.急性溶血期管理：-补液扩容：生理盐水1000-1500ml/d（维持尿量＞150ml/h），防止血红蛋白管型堵塞肾小管；-碱化尿液：5%碳酸氢钠100-200ml静滴（维持尿pH＞7.0），促进血红蛋白排泄；-输血护理：仅在重度贫血（Hb＜60g/L）或心功能不全时输注洗涤红细胞（避免输入补体激活成分），输注速度＜1ml/min（前15分钟密切观察）；2.诱因规避：-遗传性球形红细胞增多症：避免感染（如链球菌感染可诱发溶血）；-G6PD缺乏症：禁食蚕豆及制品（如粉丝），禁用磺胺类、呋喃妥因等药物；-自身免疫性HA：避免寒冷（冷抗体型需保暖，肢端温度＞20℃）。三、症状动态管理策略（一）中重度乏力1.活动计划制定：采用“3阶段法”——卧床期（Hb＜60g/L）：床上被动运动（关节屈伸）q2h；过渡期（60-90g/L）：床边坐立5-10分钟tid，逐步增加至室内行走（每次5-10步）；稳定期（＞90g/L）：每日户外步行15-20分钟（以不感疲劳为度）；2.能量分配：指导患者集中完成必要活动（如洗漱、用餐），避免分散消耗（如频繁起身拿物品），使用辅助工具（如长柄拾物器）减少弯腰。（二）头晕与跌倒预防1.体位管理：改变体位时遵循“3分钟法则”——卧位→坐起（30秒）→床边静坐（2分钟）→站立（30秒），避免突然直立；2.环境改造：病房/家中地面防滑（无障碍物），床栏拉起（夜间），卫生间安装扶手，头晕发作时立即扶固定物（如墙、桌椅）。（三）心悸与心功能保护1.监测指标：每日记录静息心率（目标＜100次/分）、活动后心率恢复时间（正常＜5分钟）；2.干预措施：心悸发作时取半卧位（减少回心血量），予氧气吸入（2-3L/min）；输液时控制滴速（＜40滴/分），避免容量负荷过重。（四）皮肤黏膜损害护理1.舌炎/口角炎：予复方氯己定含漱液（餐后），局部涂维生素B₂软膏（bid），避免辛辣刺激食物；2.皮肤干燥脱屑：使用无酒精润肤乳（每日2次），避免热水烫洗（水温＜40℃）；3.黄疸护理：瘙痒者剪短指甲（防抓伤），炉甘石洗剂外涂（qid），避免用力搓擦皮肤。四、并发症预警与处置（一）贫血性心脏病-预警信号：夜间阵发性呼吸困难（平卧位加重）、双下肢水肿（晨起减轻，午后加重）、肝脏肿大（右季肋下可触及）；-处置原则：限制钠盐（＜3g/d），予利尿剂（呋塞米20mgqd），必要时小剂量输血（每次100-200ml，缓慢输注）。（二）感染-预警指标：体温＞38.5℃（粒细胞缺乏时可能无典型发热）、C反应蛋白＞10mg/L、局部红肿热痛（如咽部、肛周）；-处置流程：2小时内完成血/尿/痰培养（未用抗生素前），经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），粒细胞＜0.5×10⁹/L时加用粒细胞集落刺激因子（G-CSF2-5μg/kgqd）。（三）颅内出血（血小板＜20×10⁹/L时高危）-预警症状：剧烈头痛（持续性）、呕吐（喷射性）、意识改变（嗜睡、烦躁）、瞳孔不等大；-紧急处置：立即平卧（头偏向一侧），快速输注血小板（10-15U），甘露醇250ml静滴（降低颅内压），联系神经外科会诊。五、全程健康教育要点（一）疾病认知强化通过图文手册、视频演示（如铁剂服用方法）帮助患者理解贫血类型与病因（如“缺铁性贫血不仅是‘营养不良’，可能隐藏消化道出血”），纠正“多吃红枣/红糖即可补铁”的误区（红枣铁含量仅2.3mg/100g，且为非血红素铁）。（二）用药依从性指导-铁剂：强调需连续服用至血红蛋白正常后4-6个月（补足储存铁），不可自行停药；-免疫抑制剂：环孢素需固定时间服用（如早8点、晚8点），漏服＜12小时需补服，＞12小时按原剂量下一次服用；-生物制剂：如促红素（EPO）需皮下注射（腹部/大腿外侧），冷藏保存（2-8℃），避免摇晃。（三）自我监测技能培训1.症状记录：每日记录乏力评分（0-10分，0为无乏力，10为无法活动）、头晕发作频率（次/日）；2.体征观察：定期（每周）检查睑结膜苍白程度（与自身基线对比）、尿色（深茶色提示溶血）；3.工具