《神经外科护理实践指南(2025版)》

《神经外科护理实践指南(2025版)》神经外科疾病具有起病急、病情复杂、进展快的特点，护理工作需围绕颅内压管理、神经功能监测、并发症预防及康复支持等核心环节展开，结合循证医学证据与临床实践经验，制定以下具体操作规范与注意事项。一、围手术期护理要点（一）术前护理1.神经功能基线评估：术前24小时内完成GCS（格拉斯哥昏迷量表）评分、瞳孔对光反射、肢体肌力（0-5级）及感觉功能（痛觉、温度觉）评估，记录意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）及语言功能（流利性、命名能力）。重点关注头痛性质（持续性/阵发性）、呕吐特点（喷射性/非喷射性），结合影像学（CT/MRI）结果判断颅内压（ICP）基础水平。2.基础疾病管理：合并高血压者需将收缩压控制在140mmHg以下（避免过低影响脑灌注），糖尿病患者空腹血糖维持在7.0mmol/L以内，使用胰岛素者监测餐后2小时血糖；癫痫病史者需确认抗癫痫药物（如丙戊酸钠、左乙拉西坦）血药浓度达标（丙戊酸钠治疗窗50-100μg/mL），避免术前突然停药诱发癫痫。3.心理与术前准备：采用“信息-情感-行为”三阶段沟通模式，向患者及家属解释手术流程、麻醉方式及术后可能出现的不适（如头部敷料压迫感、引流管刺激），缓解焦虑；头部备皮范围需超过切口边缘10cm，用电动剃刀避免皮肤损伤，备皮后立即清洁头皮并检查有无毛囊炎或破损；肠道准备仅针对后颅窝或涉及下丘脑手术患者，术前6小时禁食、2小时禁饮，防止麻醉误吸。（二）术后护理1.生命体征与颅内压监测：术后6小时内每15-30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）及体温（维持36-37.5℃），之后根据病情调整为每1-2小时一次。持续心电监护时重点观察心率与血压的相关性（如库欣反应：血压升高、心率减慢提示ICP增高）。有创ICP监测患者需保持传感器与外耳道平齐（参考点），每4小时校准一次，正常ICP为7-15mmHg，＞20mmHg需启动降颅压措施（如抬高床头15-30°、甘露醇快速静滴、过度通气）。2.体位管理：幕上肿瘤切除术后取头高15-30°斜坡位，避免颈部扭曲或受压（可垫软枕固定）；后颅窝手术或存在脑脊液漏者取去枕平卧位，头偏向健侧；脊髓手术患者需轴位翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），2小时一次并记录受压部位皮肤情况。3.引流管护理：脑室引流管高度需高于外耳道10-15cm，每日引流量不超过500mL（婴幼儿≤150mL），观察引流液颜色（正常为淡血性→淡黄色）、性状（澄清无絮状物），若出现鲜红色血性液或浑浊液需立即报告医生；硬膜下/外引流管需保持低负压（5-10cmH₂O），避免过度引流导致颅内积气；引流管固定需高于穿刺点3-5cm，防止逆流，更换敷料时严格无菌操作，记录24小时引流量。二、神经重症监护核心技术（一）意识状态动态评估采用GCS评分结合行为观察法，每小时评估一次（昏迷患者每30分钟一次）。睁眼反应（自主睁眼4分、呼唤睁眼3分、疼痛刺激睁眼2分、无反应1分）、语言反应（定向正确5分、胡言乱语4分、答非所问3分、仅能发音2分、无反应1分）、运动反应（遵嘱动作6分、疼痛定位5分、屈曲躲避4分、异常屈曲3分、异常伸展2分、无反应1分）。评分下降2分以上提示病情恶化，需立即复查CT。（二）呼吸功能支持1.气道管理：昏迷患者（GCS≤8分）需尽早气管插管，插管深度为门齿距22-24cm（女性20-22cm），气囊压力维持在25-30cmH₂O（避免过高损伤气道）。每日评估脱机指征（自主呼吸频率≤30次/分、SpO2≥95%（FiO2≤0.4）、动脉血气pH7.35-7.45、PaCO₂35-45mmHg）。2.机械通气参数调整：颅内高压患者推荐小潮气量（6-8mL/kg）、适度过度通气（PaCO₂维持30-35mmHg）以降低脑血流（CBF），但需避免PaCO₂＜25mmHg（可能导致脑缺血）；合并肺部感染时提高FiO2至0.4-0.6，PEEP设置5-8cmH₂O（防止肺泡萎陷）。3.气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度≥70%），吸痰前给予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，负压控制在-80至-120mmHg（儿童-60至-100mmHg），避免剧烈咳嗽诱发颅内压波动。（三）循环与体温控制1.血压管理：维持平均动脉压（MAP）≥70mmHg（脑灌注压CPP=MAP-ICP≥60mmHg），高血压（MAP＞110mmHg）时使用尼卡地平（0.5-10μg/kg·min）或拉贝洛尔（5-20mg静推），避免血压骤降；低血压（MAP＜60mmHg）时快速补液（晶体液500-1000mL）或使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg·min）。2.亚低温治疗：适用于重型颅脑损伤（GCS3-8分）或术后高热（体温＞38.5℃）患者，目标体温33-35℃，采用血管内降温导管或冰毯，降温速度0.5-1℃/h，复温时每24小时升1℃，避免体温波动。治疗期间监测凝血功能（PT、APTT）、电解质（血钾3.5-4.5mmol/L）及血糖（维持6-8mmol/L）。三、常见并发症预防与处理（一）颅内出血术后24-48小时为高发期，表现为意识障碍加重（GCS评分下降）、一侧瞳孔散大（＞5mm，对光反射消失）、肢体肌力进行性下降（如从3级降至1级），或出现新的癫痫发作。护理要点：每小时触诊术区敷料有无渗血（渗血范围＞5cm需报告），监测血红蛋白（Hb＜100g/L）及红细胞压积（Hct＜30%），保持患者安静（避免用力排便、咳嗽），准备好急救物品（如气管插管包、甘露醇），配合医生行CT检查或紧急手术。（二）脑水肿高峰期为术后3-5天，典型症状为头痛加剧、频繁呕吐（与进食无关）、视乳头水肿（需眼底镜检查）。护理措施：严格限制液体入量（24小时≤1500mL，尿量≥1000mL），甘露醇按0.25-0.5g/kg剂量快速静滴（15-30分钟内），每6-8小时一次，监测肾功能（血肌酐＜133μmol/L）及电解质（血钠140-150mmol/L）；甘油果糖（250mL静滴30分钟）可作为维持用药，避免甘露醇长期使用导致的肾损伤。（三）癫痫早发性癫痫（术后7天内）多与手术刺激、脑水肿有关，表现为肢体抽搐（局灶性或全身性）、意识丧失、口吐白沫。发作时立即将患者头偏向一侧，取出义齿，放置牙垫（避免舌咬伤），记录发作时间（＞5分钟为癫痫持续状态），遵医嘱静推地西泮（10-20mg，速度＜2mg/min）或丙戊酸钠（15-30mg/kg负荷剂量），发作后监测血气（警惕酸中毒）及抗癫痫药物血药浓度。（四）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）高危因素包括术后卧床＞72小时、下肢肌力≤2级、年龄＞65岁。预防措施：术后24小时内启动机械预防（间歇充气加压装置，30-40mmHg，每日≥18小时），联合梯度压力弹力袜（膝上型，压力18-20mmHg）；药物预防（低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次）需排除颅内出血风险（术后72小时内慎用）。监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示DVT可能，立即行超声检查，确诊后抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩。四、康复护理全程干预（一）急性期（术后1-2周）以维持功能位、预防关节挛缩为主。上肢取肩外展45°、肘屈曲90°、腕背伸30°，手指半握拳（掌心握软球）；下肢取髋伸直、膝微屈（10-15°）、踝背屈90°（使用足托板）。每日2次被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动3-5个循环，动作轻柔（避免过度牵拉）。（二）恢复期（术后2-6周）逐步增加主动运动，从床上坐起训练（床头摇高30°→60°→90°，每次维持5-10分钟）开始，无头晕、低血压（收缩压下降＜20mmHg）后过渡至床边站立（双足分开与肩同宽，双手扶床栏，每日2-3次，每次1-2分钟）。吞咽障碍患者需进行洼田饮水试验评估（1级：5秒内饮完30mL无呛咳；2级：5秒以上饮完无呛咳；3级：1次饮完但有呛咳；4级：分多次饮完有呛咳；5级：频繁呛咳不能饮完），1-2级可经口进食（糊状或软食），3-5级需鼻饲，喂食时取坐位或半坐位（床头抬高60°），喂食后保持体位30分钟。（三）后遗症期（术后6周后）重点关注生活自理能力（ADL）训练，包括穿衣（先穿患侧后健侧）、进食（使用长柄勺或防滑碗）、如厕（安装扶手，使用坐便器）。语言障碍者采用刺激法（重复单字→短句→对话），配合图片卡片或交流板；认知障碍者进行记忆训练（从近期记忆→远期记忆）、计算训练（简单加减→购物算账）。五、多维度支持体系构建1.营养管理：术后24小时内肠内营养（EN）优先，经鼻胃管或胃造瘘给予高热量（30-35kcal/kg·d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg·d）、高纤维（20-30g/d）制剂（如瑞代、能全素），初始速度20-50mL/h，逐步增加至100-125mL/h。无法EN者予肠外营养（PN），热氮比100-150:1，监测前白蛋白（＞150mg/L）、转铁蛋白（2-4g/L）评估营养状态。2.疼痛管理：采用数字评分法（NRS，0-10分）评估，≤3分予非药物干预（头部冷敷、音乐疗法）；4-6分使用对乙酰氨基酚（1000mg，每6小时一次）或布洛芬（400mg，每8小时一次）；≥7分联合弱阿片类药物（曲马多5