2026年病案首页规范化填写试题及答案

2026年病案首页规范化填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因“2型糖尿病”入院，住院期间发现急性心肌梗死（ST段抬高型），经治疗后心肌梗死好转出院。其主要诊断应选择：A.2型糖尿病（E11.9）B.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）C.糖尿病性心脏病（E11.4）D.其他诊断答案：B。主要诊断应选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。急性心肌梗死属于本次住院的主要治疗对象，且危害更大。2.手术操作名称填写时，“经腹腔镜胆囊切除术”的正确ICD9CM3编码是：A.51.23B.51.22C.51.24D.51.21答案：A。腹腔镜胆囊切除术的ICD9CM3编码为51.23（腹腔镜下胆囊切除术），51.22为开腹胆囊切除术，51.24为其他腹腔镜胆囊手术，51.21为胆囊部分切除术。3.患者入院日期为2026年3月5日9:00，出院日期为2026年3月10日14:00，住院天数应为：A.5天B.6天C.7天D.4天答案：B。住院天数计算为出院日期减入院日期（含入院日，不含出院日），3月5日至3月10日共6天（5、6、7、8、9、10日，其中10日14:00出院仍计为1天）。4.新生儿出生后24小时内入院，其出生体重应填写：A.出生时体重（克）B.入院时体重（克）C.出生后1小时体重（克）D.无需填写答案：A。新生儿出生体重需填写出生时的体重（克），无论入院时间是否在24小时内。5.下列哪项不属于“入院病情”的分类：A.1有明确入院前存在B.2入院时已发生但未确诊C.3入院后新发生D.4无法确定答案：B。入院病情分为4类：1（有明确入院前存在）、2（入院时已存在但未确诊）、3（入院后新发生）、4（无法确定）。选项B描述不准确，应为“已存在但未确诊”。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.关于主要诊断选择，以下符合规范的是：A.肿瘤患者因化疗入院，主要诊断为恶性肿瘤化学治疗（Z51.1）B.急性胆囊炎患者因冠心病急性发作入院，主要诊断为冠心病（I25.1）C.分娩患者因妊娠合并糖尿病入院，主要诊断为妊娠合并糖尿病（O24.4）D.脑梗死患者因肺部感染加重入院，主要诊断为肺部感染（J98.4）答案：AC。B选项中急性胆囊炎为本次住院的主要治疗对象，冠心病为合并症；D选项脑梗死为基础疾病，肺部感染为并发症，主要诊断应为脑梗死（I63.9）。2.手术及操作填写需包含的要素有：A.手术级别（甲、乙、丙、丁类）B.手术日期C.麻醉方式D.手术者姓名答案：BCD。手术及操作需填写名称、日期、麻醉方式、手术者姓名，手术级别非必填项（部分医院内部管理要求除外）。3.下列诊断编码填写错误的是：A.高血压3级（I10）B.上呼吸道感染（J06.9）C.2型糖尿病伴视网膜病变（E11.36）D.急性阑尾炎（K35.9）答案：AB。高血压3级应编码为I10（未特指）或根据具体类型选择（如I11.9为高血压性心脏病）；上呼吸道感染正确编码为J06.9（急性上呼吸道感染），但需注意是否为“急性”，若为慢性则编码不同。4.关于“出院诊断”填写，正确的是：A.包括主要诊断、其他诊断、并发症、合并症B.需按重要性由高到低排序C.病理诊断需单独列出D.死亡患者需填写死亡原因答案：ABCD。出院诊断需涵盖所有诊断，按主要诊断、其他诊断顺序排列，病理诊断应明确，死亡患者需填写直接死因及根本死因。5.住院费用填写时，“自费金额”应包含：A.起付线以上个人自付部分B.完全自费药品费用C.医保目录外检查费用D.统筹基金支付部分答案：BC。自费金额指患者需完全自行承担的费用（如目录外药品、检查），起付线自付部分属于医保报销范围内的个人负担，统筹基金支付部分为医保支付，不计入自费。三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者因“右侧股骨骨折”入院，术中发现左侧胫骨陈旧性骨折，左侧胫骨骨折应作为其他诊断填写。（）答案：√。术中发现的陈旧性骨折属于本次住院的合并症，需作为其他诊断。2.手术操作名称应优先使用ICD9CM3术语，避免使用“开刀”“切除”等非规范表述。（）答案：√。手术操作名称需符合ICD9CM3规范，确保编码准确性。3.新生儿出生缺陷应在“其他诊断”中填写，主要诊断为“活产婴（Z38.0）”。（）答案：√。新生儿出生时以活产为主要诊断，出生缺陷作为其他诊断。4.患者入院后48小时内发生的医院感染，入院病情应标记为“3入院后新发生”。（）答案：√。入院48小时后发生的感染为医院感染，但入院病情分类中“3”指入院后新发生，无论时间。5.急诊入院患者“入院途径”应填写“急诊”，而非“门诊”。（）答案：√。入院途径需根据实际情况填写，急诊入院应明确为“急诊”。四、案例分析题（共35分）患者，男，68岁，主因“反复胸闷、胸痛1周，加重2小时”急诊入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍。入院时心电图提示V1V4导联ST段抬高，肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，于前降支植入支架1枚。住院期间监测空腹血糖8.210.5mmol/L，餐后2小时血糖12.014.3mmol/L，调整胰岛素皮下注射控制血糖。住院10天后好转出院。请根据上述病例，完成以下问题：1.主要诊断应选择什么？依据是什么？（10分）答案：主要诊断为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.001）”。依据：主要诊断是本次住院期间对患者健康危害最大（心肌梗死属急危重症）、消耗医疗资源最多（行PCI手术）、住院时间最长（围绕心肌梗死治疗）的疾病。2.其他诊断应包括哪些？至少列出3项。（10分）答案：其他诊断包括：①2型糖尿病（E11.9）；②糖尿病性高血糖（E11.65）；③冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）（或PCI术后状态，Z98.61）。3.手术及操作应如何填写？包括名称、编码、日期。（15分）答案：手术及操作填写：名称：冠状动脉造影（ICD9CM3：36.09）；名