肠梗阻护理查房

肠梗阻护理查房晨交班后，责任护士推着移动查房车进入胃肠外科3号病房，患者李大爷78岁，因“腹痛腹胀伴停止排气排便3天”急诊入院，CT示“小肠机械性梗阻，局部肠管扩张、气液平面”，既往有开腹阑尾切除史、高血压、2型糖尿病。夜班护士口头交班：夜间呕吐2次，量约350ml，黄绿色，无血性；持续胃肠减压通畅，引出650ml草绿色液体；尿量1100ml；疼痛NRS5分；凌晨4点体温37.9℃；SpO₂95%（鼻导管2L/min）；BP148/86mmHg；空腹血糖9.8mmol/L；患者主诉口干、乏力，夜间睡眠片段化。交班完毕，责任护士关闭病房电视，拉上隔帘，开始床旁系统查房。一、床旁视诊患者半卧位，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，切口敷料干燥，无渗血渗液；面部轻度痛苦面容，面色略苍白；口唇干裂，舌面干燥，有横向裂纹；皮肤弹性下降，足背皮肤提起3s方复原；颈静脉充盈不明显；指甲床毛细血管再充盈时间3s；双下肢轻度凹陷性水肿（+）。责任护士用一次性标尺贴于腹壁，在脐水平测腹围102cm，较前日增加2cm，提示肠腔积气积液加重。二、床旁触诊护士搓热双手，五指并拢，由浅入深，按九分法循序触诊。右上腹轻度肌紧张，麦氏点无压痛，反跳痛阴性；脐周可触及胀气肠管，质韧，压痛NRS3分；左下腹未触及包块；肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；腹股沟区无疝环口。触诊同时询问患者疼痛变化，患者自述“像有手在拧肠子”，定位模糊，与触诊压痛区基本吻合。三、床旁听诊责任护士将听诊器膜面轻贴于腹壁，顺时针移动，每区听2min。右上腹闻及高调金属音4次/分，音调清脆，持续0.8s；左下腹肠鸣音1次/分，音调低沉；脐周区域5min未闻及肠鸣音。金属音提示梗阻近端肠管蠕动增强，远端肠管蠕动减弱，符合机械性梗阻表现。四、管路评估1.胃肠减压管：型号16Fr，置入深度58cm，外露8cm，固定于右鼻翼采用“工”字形3M弹力胶布，无松动；负压盒内液面450ml，颜色草绿，无血性，pH7.0；每4h用0.9%氯化钠20ml脉冲式冲管，夜间冲管2次均通畅。2.留置导尿管：型号14Fr，尿色淡黄，无絮状物，尿量记录准确；尿道口无分泌物，会阴冲洗BID，已完成晨间护理。3.静脉通路：右上肢留置针20G，穿刺点无红肿，输液泵持续泵注0.9%氯化钠54ml+10%氯化钾10ml，速度80ml/h；左侧腕部佩戴防拔管红色警示腕带。五、实验室数据回溯昨日生化：Na⁺132mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻96mmol/L，CO₂CP18mmol/L，尿素9.7mmol/L，肌酐112μmol/L，白蛋白28g/L，血糖9.8mmol/L；血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%，Hb102g/L，Hct0.31；凝血：PT14.8s，APTT38s，D-二聚体1.6mg/L；动脉血气：pH7.34，PaCO₂38mmHg，PaO₂78mmHg，HCO₃⁻19mmol/L，BE-4mmol/L。提示低钾、低钠、低白蛋白，轻度代谢性酸中毒，炎症反应存在。六、影像动态对比昨日18:00腹部立位片：肠管扩张最大径5.8cm，阶梯状气液平面7个；今晨06:30复查片：扩张肠管最大径6.1cm，气液平面9个，盲肠直径9.2cm，提示进展型梗阻，需警惕缺血穿孔。七、液体与电解质管理责任护士按“量出为入+累积损失+生理需要”原则计算：昨日总出量2350ml（尿1100ml+胃肠减压650ml+呕吐350ml+不显性250ml），总入量2200ml，负平衡150ml；今日计划：生理需要1800ml，累积损失500ml，额外继续损失800ml（预计胃肠减压600ml+呕吐200ml），总入量3100ml。方案：0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖氯化钠1000ml+10%葡萄糖500ml+10%氯化钾40ml，分三路泵注，每路速度40ml/h，交替输入，避免高钾刺激；同时人血白蛋白20g静滴2h，提升胶体渗透压，减轻肠壁水肿。泵注期间每2h监测尿比重、尿量，维持尿量≥0.5ml/kg·h。八、疼痛与舒适管理患者NRS5分，责任护士采用“3D疼痛评估”：维度1（部位）脐周；维度2（性质）绞痛；维度3（影响）睡眠片段、食欲下降。非药物措施：指导患者膝胸卧位缓解牵拉，给予40℃热敷包环形敷于腹部，每次20min，间隔2h；指导缩唇呼吸6次/分，降低焦虑。药物：遵医嘱予丁溴东莨菪碱10mg肌注q8h，首次8:00执行，30min后复评NRS3分，患者眉头舒展，可安静交谈。九、营养评估与干预患者白蛋白28g/L，NRS2002评分5分，重度营养风险。因机械性梗阻未解除，暂禁食。策略：①肠外营养：三升袋配方1440kcal，糖∶脂=6∶4，氨基酸1.2g/kg，添加谷氨酰胺0.3g/kg，胰岛素泵1:4比例控制血糖；②肠内预适应：每日3次用0.9%氯化钠50ml经鼻胃管缓慢滴注，刺激肠黏膜，每次滴注后夹管30min，观察腹胀、呕吐情况；③口腔护理：每4h用含漱液10ml含漱3min，预防口腔真菌；④咀嚼疗法：指导患者餐后咀嚼无糖口香糖10min，每日3次，通过迷走神经反射促进肠蠕动。十、血糖监测与调控患者2型糖尿病史15年，入院前口服二甲双胍+格列美脲。禁食期间停用口服药，采用基础-餐时方案：基础胰岛素12u22:00皮下注射，餐时胰岛素按CHO量1:10比例，因禁食改为每4h监测血糖，若>10mmol/L予速效2u皮下注射。今日7:00血糖9.8mmol/L，9:30复测8.4mmol/L，11:007.9mmol/L，无低血糖发生。护士在查房车贴出“血糖曲线图”，用绿色折线标注，患者可直观看到趋势，增强安全感。十一、呼吸道管理患者高龄、卧床、肠麻痹致膈肌抬高，存在潜在肺不张风险。措施：①床头抬高30°，每2h翻身拍背，采用杯状掌沿脊柱两侧由下向上、由外向内叩击3min；②指导患者使用三球呼吸训练器，每日3组，每组15次；③雾化吸入0.9%氯化钠4ml+布地奈德2mlBID，吸入后协助漱口，预防口腔念珠菌；④每班听诊双肺呼吸音，今日双肺底闻及少量湿啰音，SpO₂97%，继续观察。十二、下肢静脉血栓预防患者高龄、脱水、卧床，Caprini评分7分，高危。措施：①双下肢穿18mmHg梯度弹力袜，每日晨间检查足背动脉搏动、皮肤温度；②间歇式气囊泵2h/次，每次30min，压力45mmHg；③足背屈运动：指导患者脚尖向上勾10s、向下绷10s，10次/组，每日5组；④避免膝下垫枕，防止腘静脉受压；⑤每日测量双下肢腿围，距髌骨上缘10cm、下缘10cm处标记，今日左38cm/右38.5cm，较前日无变化。十三、皮肤与黏膜护理患者皮肤干燥、白蛋白低，Braden评分16分，轻度风险。措施：①每2h翻身，采用30°侧卧，骨突处贴硅凝胶泡沫敷料；②每日温水擦浴后涂10%尿素乳膏，重点足跟、骶尾；③口唇干裂涂医用羊毛脂唇膏，每2h一次；④留置针穿刺点每日更换透明敷料，采用“0张力”粘贴法，先固定针柄再延展敷料，避免气泡。十四、心理与睡眠管理患者夜间睡眠4h，易醒，焦虑量表SAS56分，中度焦虑。措施：①16:00关闭顶灯，开启暖黄地灯，降低环境噪音至40dB以下；②播放5min海浪声+渐进性肌肉放松音频，指导患者从脚趾到头顶逐组紧张-放松；③夜间22:00给予温水泡脚10min，温度40℃，促进副交感神经兴奋；④必要时遵医嘱予右佐匹克隆3mg口服，患者拒绝，继续非药物干预；⑤责任护士20:00进行“床旁一分钟沟通”，告知“今日各项指标稳定，盲肠直径未继续增大”，患者眉间舒展，握手力度由8kg增至12kg（握力器测）。十五、功能锻炼与早期活动患者昨日床上活动4次，今日目标：床-椅转移2次、原地踏步50步。措施：①08:30输液间隙，责任护士与康复师协作，采用“三段式”起床：摇高床头45°静坐2min→双腿下垂坐床沿2min→站立30s无头晕后转移至轮椅；②坐位30min期间，指导患者做肩部环绕、踝泵运动；③返回病床前，原地踏步60步，患者无气促，SpO₂96%，心率92次/分；④记录活动日志，用笑脸贴纸奖励，提升依从性。十六、中医适宜技术经中医科会诊，患者舌淡红、苔黄腻，脉滑数，证属“肠结气滞”。措施：①双侧足三里电针，频率2/15Hz，疏密波，30min，每日1次；②吴茱萸250g加粗盐500g炒热后装入棉布袋，环形热敷神阙、天枢，每次20min，注意温度≤45℃，防烫伤；③耳穴压丸：取大肠、小肠、交感、皮质下，每穴按压1min，每日3次；今日16:00实施后，患者自述肠鸣音增强，听诊脐周肠鸣音由0次/5min增至3次/5min。十七、并发症预警与处置1.肠缺血：每班监测乳酸，今日10:00乳酸2.1mmol/L，正常；若>2.5mmol/L或腹膜刺激征阳性，立即通知医生。2.穿孔：若突发板状腹、血压下降、SpO₂降低，立即备血、备手术。3.吸入性肺炎：床头抬高≥30°，呕吐时头偏一侧，备14F吸痰管。4.低钾致心律失常：持续心电监护，若出现U波、QT延长，立即复查血气，备10%氯化钾10ml微泵1g/h中心静脉补钾。5.戒断性低血糖：胰岛素泵注期间，若血糖<3.9mmol/L，立即停泵，口服50%葡萄糖20ml，15min复测。十八、健康教育（床旁一对一）责任护士用A4白纸画出“肠管-胃管-肛门”简易图，边画边讲：①“李大爷，您看这根胃管就像堵车时的导流带，把堵在上面的气水吸出来，让下面的车慢慢动。”②“明早抽血前别刷牙，以免影响电解质结果。”③“明早做立位腹片前，我帮您把胃管打开，拍片前30min不要翻身，这样影像最清楚。”④“如果突然疼得冒汗、肚子像木板一样硬，您立刻按铃，我们30s内到。”患者点头，复述重点内容，教育达标率100%。十九、护理记录与交接责任护士在移动护理车当场完成电子病历：“08:30腹围102cm，较前日+2cm；肠鸣音3次/5min；胃管引450ml草绿；尿量450ml；NRS3分；皮肤弹性下降；Braden16分；Caprini7分；今日完成床-椅转移2次，无不适；电针足三里30min；耳穴压丸3次；健康教育完成，患者复述正确。”打印后贴于床头，白班-夜班-次日晨班三级交接，口头+书面+微信工作群同步，信息零缺失。二十、查房小结（护士内部3min站会）责任护士总结：“今日核心问题：①腹围继续增大，影像进展；②低钾未纠正；③焦虑致睡眠片段。已调整补钾方案、追加白蛋白、强化非药物镇痛、中医技术促蠕动。明晨重点：①复查血气、乳酸、影像；②若盲肠>10cm或腹膜征阳性，立即