卫生室院感考核制度

PAGE卫生室院感考核制度一、总则（一）目的为加强卫生室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合本卫生室实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生室全体工作人员，包括医生、护士、医技人员及后勤保障人员等。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和相关标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价卫生室医院感染管理工作，做到公平、公正。3.科学全面原则：考核指标科学合理，涵盖医院感染管理的各个环节，全面评估卫生室医院感染防控水平。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高医院感染管理质量。二、考核组织与职责（一）考核小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医院感染考核小组。考核小组负责制定考核计划、组织实施考核工作、汇总考核结果、提出改进意见等。（二）职责分工1.卫生室负责人全面负责卫生室医院感染管理考核工作，确保考核制度的有效执行。对考核结果进行审核，批准考核报告，并根据考核情况做出决策，推动医院感染管理工作持续改进。2.考核小组成员（各科室负责人）参与制定考核计划和考核标准，确保考核内容全面、合理。按照分工对本科室及相关区域的医院感染管理工作进行日常检查和定期考核，收集考核资料，如实记录考核情况。协助考核小组汇总考核结果，分析存在的问题，提出改进建议。3.医院感染管理专（兼）职人员负责制定医院感染管理考核方案和具体的考核指标体系，确保考核工作具有科学性和可操作性。对考核小组成员进行培训，使其熟悉考核标准和方法。负责考核资料的整理、分析和归档，撰写考核报告，向考核小组汇报考核情况。跟踪改进措施的落实情况，对改进效果进行评估。三、考核内容与标准（一）组织管理1.制度建设建立健全医院感染管理各项制度，包括医院感染防控责任制、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、手卫生制度等。各项制度符合法律法规和行业标准要求，内容完整、可操作性强。考核标准：制度齐全，每缺一项扣[X]分；制度内容不完善或缺乏可操作性，每项酌情扣[XX]分。2.组织架构成立医院感染管理小组，明确小组成员职责分工，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。考核标准：未成立医院感染管理小组扣[X]分；小组职责分工不明确扣[X]分；未定期召开会议扣[X]分；会议记录不完整或无实质性内容，每次扣[X]分。3.人员培训制定医院感染管理培训计划，定期对全体工作人员进行培训，培训内容包括法律法规、医院感染防控知识、技能等。培训有记录，工作人员掌握基本的医院感染防控知识和技能。考核标准：无培训计划扣[X]分；未按计划开展培训扣[X]分；培训记录不完整扣[X]分；工作人员医院感染防控知识和技能考核不合格率超过[X]%，酌情扣[XX]分。（二）消毒隔离1.消毒灭菌医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合要求，根据物品的性能选择合适的消毒灭菌方法，定期进行消毒灭菌效果监测，监测结果合格。考核标准：消毒灭菌方法选择不当，每次扣[X]分；未按规定进行消毒灭菌效果监测扣[X]分；监测结果不合格未及时整改，每项扣[X]分。2.隔离措施对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者采取隔离措施，隔离区域标识明确，防护用品配备齐全，工作人员严格遵守隔离操作规程。考核标准：未对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者采取隔离措施扣[X]分；隔离区域标识不明确扣[X]分；防护用品配备不全扣[X]分；工作人员未遵守隔离操作规程，每次扣[X]分。3.环境卫生卫生室环境整洁，定期进行清洁消毒，医疗废物分类收集、存放，交接登记完整。考核标准：卫生室环境不整洁扣[X]分；未定期进行清洁消毒扣[X]分；医疗废物分类收集不符合要求扣[X]分；交接登记不完整扣[X]分。（三）无菌技术操作1.操作规范医护人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作前洗手或手消毒，戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。考核标准：无菌操作不规范，每次扣[X]分；未进行手卫生扣[X]分；未戴口罩、帽子或着装不符合无菌要求，每次扣[X]分。2.无菌物品管理无菌物品存放符合要求，专柜存放，分类放置，标识清晰，有效期内使用。考核标准：无菌物品存放不符合要求扣[X]分；未分类放置或标识不清晰扣[X]分；使用过期无菌物品，每件扣[X]分。（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物严格按照分类标准进行收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。考核标准：医疗废物分类收集不符合要求，每次扣[X]分；发现医疗废物混入生活垃圾，每次扣[X]分。2.暂存与交接医疗废物暂存时间不超过规定期限，定期交由有资质的医疗废物处置单位处置，交接记录完整。考核标准：医疗废物暂存时间超过规定期限扣[X]分；未及时交由有资质的处置单位处置扣[X]分；交接记录不完整扣[X]分。3.职业防护工作人员在医疗废物收集、转运过程中做好职业防护，配备必要的防护用品，定期进行职业健康检查。考核标准：工作人员未做好职业防护扣[X]分；防护用品配备不全扣[X]分；未定期进行职业健康检查扣[X]分。（五）手卫生1.洗手设施卫生室配备充足的洗手设施，包括流动水洗手装置、洗手液、干手用品等，且设施完好，正常使用。考核标准：洗手设施不足扣[X]分；设施损坏未及时维修扣[X]分。2.手卫生依从性医护人员手卫生依从性良好，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，能及时洗手或手消毒。考核标准：手卫生依从性低，每发现一次未及时洗手或手消毒扣[X]分。四、考核方式与频率（一）考核方式1.日常检查考核小组成员及医院感染管理专（兼）职人员定期对卫生室各科室进行日常检查，重点检查医院感染管理各项制度的执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等。检查过程中可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，如实记录检查情况。2.定期考核每季度对卫生室医院感染管理工作进行一次全面考核，考核内容涵盖本制度规定的各项考核指标。考核小组根据日常检查情况、科室自查报告及相关监测数据等进行综合评价，填写考核评分表，确定考核结果。3.专项考核针对医院感染管理工作中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项考核。如在发生医院感染暴发或疑似暴发时，及时对相关科室进行专项考核，查找原因，采取针对性措施进行整改。（二）考核频率1.日常检查每周至少进行一次，由各考核小组成员按照分工负责本科室及相关区域的检查工作。2.定期考核每季度末进行，考核小组全体成员参与。3.专项考核根据实际情况适时组织，确保医院感染管理工作始终处于受控状态。五、考核结果评定与反馈（一）考核结果评定考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。1.优秀：考核得分≥[X]分，且各项考核指标均符合要求，医院感染管理工作成绩突出，无医院感染事件发生。2.合格：考核得分在[XX]分之间，基本符合医院感染管理相关要求，存在一些小问题，但能及时整改，未发生医院感染暴发等严重问题。3.不合格：考核得分＜[X]分，存在较多不符合医院感染管理要求的问题，如制度执行不力、消毒隔离措施不到位、发生医院感染事件等，需限期整改。（二）结果反馈考核结束后，考核小组及时将考核结果反馈给卫生室各科室及相关人员。对考核结果为优秀的科室和个人进行表扬，并总结经验在全卫生室推广；对考核结果为合格的科室，指出存在的问题，提出改进建议，督促其限期整改；对考核结果为不合格的科室，下达整改通知书，明确整改要求和期限，要求科室负责人制定详细的整改计划，认真组织整改。整改完成后，科室提交整改报告，考核小组进行复查，直至整改合格。六、奖惩措施（一）奖励1.对于在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式可给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。2.对积极参与医院感染防控工作，提出合理化建议并被采纳，有效降低医院感染风险的个人，给予适当奖励。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的科室，取消当年评优评先资格，并视情节轻重给予科室负责人警告、诫勉谈话等处理。2.对因医院感染管理工作不力，导致发生医院感染暴发或重大医院感染事件的科室和个人，按照相关法律法规和卫生室规定严肃追究责任，给予相应的纪律处分和经济处罚。3.对违反医院感染管理规定，但未造成严重后果的个人，给予批评教育、扣发绩效奖金等处罚，并责令其限期整改。七、整改与跟踪（一）整改措施1.各科室针对考核中发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限和预期目标，确保整改工作有的放矢。2.整改措施要具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，提高医院感染管理水平。对于制度不完善的，要及时修订完善；对于执行不力的，要加强培训和监督检查；对于硬件设施不足的，要及时进行补充和更新。（二）跟踪落实1.考核小组负责跟踪各科室整改措施的落实情况，定期对整改效果进行检查评估。检查方式可采用现场查看、查阅整改记录、询问整改责任人等，确保整改工作按计划推进。2.对整改不力或未按时完成整改任务的科室，再次下达整改通知，督促其加快整改进度。如因整改不到位导致再次出现类似问题或发生医院感染事件的，加重处罚力度。