心血管内科实习医生出科试题附答案

心血管内科实习医生出科试题附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg。根据《中国高血压防治指南2018》，该患者血压控制级别属于：A.理想血压B.正常高值C.1级高血压（未控制）D.2级高血压（未控制）答案：C（解析：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg为1级高血压，患者当前血压未达标）2.急性ST段抬高型心肌梗死患者最特征性的心肌损伤标志物动态变化是：A.肌红蛋白2小时升高，12小时达峰，24-48小时恢复B.肌钙蛋白I3-4小时升高，11-24小时达峰，7-10天恢复C.CK-MB4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复D.肌钙蛋白T2小时升高，24-48小时达峰，10-14天恢复答案：B（解析：肌钙蛋白I特异性最高，起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰，7-10天降至正常）3.患者突发心悸伴头晕，心电图示P波消失，代之以f波（350次/分），RR间期绝对不齐，心室率160次/分。首选的紧急处理措施是：A.胺碘酮150mg静推B.同步电复律C.毛花苷丙0.4mg静推D.美托洛尔5mg静推答案：B（解析：血流动力学不稳定（头晕提示脑灌注不足）的快速房颤应首选同步电复律）4.下列哪种情况不属于β受体阻滞剂治疗慢性心衰的禁忌症？A.支气管哮喘急性发作期B.心率55次/分C.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞D.射血分数保留性心衰（HFpEF）答案：D（解析：β受体阻滞剂主要用于射血分数降低性心衰（HFrEF），HFpEF并非绝对禁忌，但获益有限）5.患者因胸痛3小时就诊，心电图V1-V3导联ST段抬高0.3mV，肌钙蛋白I阴性。最关键的处理措施是：A.立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mgB.急查D-二聚体排除肺栓塞C.给予吗啡3mg静推镇痛D.评估急诊PCI时间窗答案：D（解析：ST段抬高型心梗强调尽早再灌注治疗，时间就是心肌，需优先评估PCI可行性）6.诊断高血压性心脏病的主要依据是：A.长期高血压病史B.左心室肥厚（LVH）证据C.心尖部收缩期杂音D.超声提示左房增大答案：B（解析：高血压性心脏病的病理基础是左心室重构，超声显示LVH是主要诊断依据）7.急性心包炎最具诊断价值的体征是：A.心界向两侧扩大B.Ewart征（左肩胛下浊音区）C.心包摩擦音D.奇脉答案：C（解析：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，特异性最高）8.患者服用地高辛0.25mgqd，因恶心、呕吐就诊，心电图示频发室性早搏呈二联律。首先应采取的措施是：A.立即电复律B.静脉注射利多卡因C.停用并监测地高辛血药浓度D.补充氯化钾答案：C（解析：地高辛中毒首先应停药，监测血药浓度（正常0.8-2.0ng/ml），补钾需在血钾不高的情况下进行）9.扩张型心肌病与缺血性心肌病最主要的鉴别点是：A.左心室扩大程度B.冠状动脉造影结果C.射血分数降低程度D.心力衰竭症状出现顺序答案：B（解析：确诊需冠脉造影排除冠心病，扩张型心肌病冠脉多无显著狭窄）10.患者突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，血压220/130mmHg。首选的血管扩张剂是：A.硝酸甘油B.硝普钠C.乌拉地尔D.酚妥拉明答案：B（解析：高血压急症合并急性左心衰需快速降压，硝普钠起效快、作用强，可同时降低前后负荷）11.下列哪项不符合典型心绞痛的疼痛特点？A.胸骨后压榨性疼痛B.持续时间30分钟以上C.含服硝酸甘油5分钟内缓解D.劳累后诱发答案：B（解析：心绞痛持续时间多为3-5分钟，超过30分钟需警惕心梗）12.诊断阵发性室上性心动过速（PSVT）最常用的无创检查是：A.常规12导联心电图B.24小时动态心电图（Holter）C.食管心电图D.心内电生理检查答案：B（解析：Holter可记录发作时心电图，是最常用的无创诊断方法）13.慢性心力衰竭患者使用利尿剂时，最需监测的电解质是：A.血钾B.血钠C.血钙D.血镁答案：A（解析：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂易导致低钾血症，增加心律失常风险）14.患者术后出现胸痛，心电图V2-V4导联T波高尖，肌钙蛋白升高。首先需排除的诊断是：A.应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征）B.肺栓塞C.心包炎D.急性心肌梗死答案：D（解析：术后患者是心梗高危人群，T波高尖是超急性期心梗表现，需优先排除）15.关于主动脉夹层的治疗，错误的是：A.所有患者均应立即控制血压至100-120/60-70mmHgB.StanfordA型首选外科手术C.疼痛剧烈者可静脉使用吗啡D.应使用β受体阻滞剂控制心率至60-70次/分答案：A（解析：合并低血容量休克或心包填塞的患者需谨慎降压，需先维持器官灌注）16.患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电图示室颤。首要的抢救措施是：A.立即胸外按压B.静脉注射肾上腺素1mgC.非同步电除颤200JD.开放气道人工呼吸答案：C（解析：室颤/无脉室速的首要措施是立即电除颤，强调“早期除颤”）17.下列哪种情况提示左心衰竭？A.颈静脉怒张B.肝颈静脉回流征阳性C.双下肢凹陷性水肿D.夜间阵发性呼吸困难答案：D（解析：夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型症状，其他选项为右心衰竭表现）18.诊断病态窦房结综合征最可靠的检查是：A.阿托品试验B.窦房结恢复时间（SNRT）测定C.动态心电图D.运动试验答案：B（解析：电生理检查测定SNRT>2000ms（校正后>525ms）是确诊金标准）19.患者服用华法林抗凝，INR监测值为4.5，无出血症状。正确的处理是：A.停用华法林，肌注维生素K15mgB.继续原剂量，3天后复查INRC.减少华法林剂量50%，次日复查INRD.停用华法林，监测INR直至<3.0答案：D（解析：INR3.0-5.0无出血时，可停用1-2次，监测INR；>5.0无出血需停药并监测）20.肥厚型梗阻性心肌病患者禁用的药物是：A.β受体阻滞剂B.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂C.硝酸酯类药物D.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）答案：C（解析：硝酸酯类会减少回心血量，加重左室流出道梗阻，应禁用）二、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性左心衰竭的抢救流程。答案：①体位：取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；②吸氧：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），严重者面罩给氧或无创通气；③镇静：吗啡3-5mg静推（减轻焦虑，扩张血管）；④快速利尿：呋塞米20-40mg静推（减少血容量）；⑤血管扩张剂：硝普钠（起始0.3μg/kg/min）或硝酸甘油（起始5-10μg/min）静脉泵入（降低前后负荷）；⑥正性肌力药：毛花苷丙0.2-0.4mg静推（适用于房颤伴快速心室率）或左西孟旦（适用于射血分数降低者）；⑦其他：纠正电解质紊乱，处理诱因（如感染、心律失常），必要时机械辅助（IABP、ECMO）。2.简述非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要鉴别要点。答案：①心电图：STEMI有持续ST段抬高，NSTE-ACS表现为ST段压低、T波倒置或无变化；②心肌损伤标志物：两者均可升高，但STEMI升高更显著且出现更早；③发病机制：STEMI多为冠脉完全闭塞（红色血栓），NSTE-ACS多为不完全闭塞（白色血栓）；④治疗策略：STEMI强调尽早直接PCI（发病12小时内），NSTE-ACS需根据GRACE评分危险分层，高危患者（GRACE>140）建议2小时内PCI，中危患者24小时内PCI，低危患者药物治疗为主；⑤抗栓治疗：STEMI溶栓时需用普通肝素，NSTE-ACS常规使用低分子肝素。3.简述心房颤动的抗凝治疗指征（基于CHA2DS2-VASc评分）。答案：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝治疗（非瓣膜性房颤）。评分标准：充血性心衰/左室功能障碍（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA/血栓史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）、女性（1分）。评分0分（男性）或1分（女性）无需抗凝（可考虑阿司匹林或不抗栓），评分1分（男性）需评估出血风险（HAS-BLED≥3分需谨慎）。4.简述β受体阻滞剂在心血管疾病中的主要适应症及禁忌症。答案：适应症：①高血压（尤其合并心绞痛、心梗后、心衰）；②心绞痛（减少心肌耗氧）；③急性心梗（缩小梗死面积，改善预后）；④慢性心衰（HFrEF，需从小剂量起始，长期使用）；⑤快速性心律失常（如房颤控制心室率、室上速）；⑥肥厚型心肌病（减轻流出道梗阻）；⑦主动脉夹层（控制心率和血压）。禁忌症：①支气管哮喘急性发作期；②严重心动过缓（心率<50次/分）；③Ⅱ度及以上房室传导阻滞；④急性左心衰（肺水肿急性期）；⑤雷诺病（相对禁忌）；⑥变异型心绞痛（可能诱发冠脉痉挛）。5.简述冠心病二级预防的“ABCDE”原则。答案：A：Aspirin（阿司匹林，无禁忌则长期服用）；ACEI/ARB（所有心梗后患者，尤其合并糖尿病、心衰者）。B：β受体阻滞剂（心梗后及心衰患者）；Bloodpressurecontrol（血压<130/80mmHg，糖尿病<130/80mmHg）。C：Cholesterolcontrol（LDL-C<1.8mmol/L，极高危<1.4mmol/L）；Cigarettequitting（严格戒烟）。D：Diet（低盐低脂饮食）；Diabetescontrol（糖化血红蛋白<7%）。E：Exercise（规律有氧运动，每周5次，每次30分钟）；Education（患者教育，提高依从性）。三、病例分析题（每题10分，共20分）病例1：患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时”就诊。既往有高血压病史10年（血压控制不详），2型糖尿病5年。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV。肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常<0.04ng/ml）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）请写出主要治疗原则。答案：（1）初步诊断：急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。诊断依据：①症状：持续性胸痛4小时（超过30分钟）；②心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁），V3R-V5R导联ST段抬高（右室）；③心肌损伤标志物：肌钙蛋白I显著升高（>99百分位）。（2）鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：胸痛持续时间<30分钟，肌钙蛋白正常；②主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，可向背部放射，双侧血压不对称，心电图无ST段抬高；③肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ；④急性心包炎：胸痛与呼吸相关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛ST段弓背向下抬高；⑤急腹症（如胆囊炎、胃穿孔）：腹痛为主，心电图无特征性改变，腹部体征明显。（3）治疗原则：①一般治疗：卧床休息，持续心电监护，吸氧（维持SpO2≥95%），建立静脉通路；②抗栓治疗：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），静脉注射普通肝素60U/kg（最大4000U）；③再灌注治疗：首选急诊PCI（发病12小时内），若无条件且无溶栓禁忌，予rt-PA50mg静脉溶栓（90分钟内）；④右室梗死特殊处理：避免使用利尿剂（如呋塞米）和硝酸酯类（可能降低前负荷），适当扩容（维持右室前负荷）；⑤其他：控制血压（目标<140/90mmHg），控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），给予β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid，无禁忌时），ACEI（如培哚普利2mgqd，24小时内启动），他汀类（如瑞舒伐他汀20mgqn）；⑥并发症监测：注意右心衰竭（颈静脉怒张、低血压）、房室传导阻滞（下壁心梗易合并）。病例2：患者女性，72岁，因“活动后气促伴双下肢水肿2周，加重3天”入院。既往有“扩张型心肌病”病史8年，长期服用“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利4mgqd、美托洛尔25mgbid”。查体：BP105/65mmHg，P88次/分，R20次/分，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分（房颤律），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，质软，压痛（+），双下肢凹陷性水肿（++）。NT-proBNP8500pg/ml（正常<300pg/ml），血钾3.4mmol/L，血肌酐135μmol/L（基础值110μmol/L）。问题：（1）该患者心衰急性加重的可能诱因？（2）心功能分级（NYHA）及依据？（3）请提出具体的治疗调整方案。答案：（1）可能诱因：①药物依从性差（未提及近期调整药物，需追问是否规律服药）；②感染（呼吸道感染最常见，需查血常规、胸片）；③心律失常（房颤心室率增快，查体示房颤律，心室率98次