肿瘤患者营养支持治疗指南

肿瘤患者营养支持治疗指南肿瘤患者的营养支持治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，贯穿于疾病诊断、治疗及康复全程。科学的营养干预可改善患者营养状态、提高治疗耐受性、减少并发症风险，并在一定程度上提升生活质量与预后。以下从营养风险评估、支持原则、实施路径及特殊情况处理等方面展开具体阐述。一、营养风险评估：精准干预的前提肿瘤患者常因肿瘤本身的代谢消耗（如异常糖酵解、脂肪分解加速）、治疗相关副作用（如放化疗引起的黏膜炎、恶心呕吐）或心理因素（如厌食、焦虑）导致营养摄入不足或代谢紊乱。因此，系统性营养评估是制定个体化支持方案的基础。（一）评估工具与指标1.主观全面评估（PG-SGA）：针对肿瘤患者设计的特异性评估工具，涵盖体重变化（近1个月体重下降＞5%或6个月＞10%提示高风险）、饮食摄入（正常/减少/仅流质/无法进食）、症状影响（如疼痛、恶心、吞咽困难）、活动能力（完全正常/轻微受限/卧床）及疾病相关代谢需求（肿瘤分期、炎症状态）。临床中需由经培训的医护人员完成，总分0-1分提示无风险，2-7分需干预，≥8分需紧急营养支持。2.实验室指标：血清前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养状态，正常＞200mg/L，＜150mg/L提示严重不足）、转铁蛋白（反映铁代谢与蛋白质储备，正常2.0-4.0g/L，降低提示营养不良）、C反应蛋白（结合前白蛋白可区分急性炎症与营养不良，如前白蛋白降低而CRP正常，更可能为营养性低蛋白）。此外，淋巴细胞计数（＜1.5×10⁹/L）、血清总胆固醇（＜3.1mmol/L）也可辅助判断。3.人体成分分析：通过生物电阻抗（BIA）或双能X线吸收法（DXA）检测肌肉量、脂肪量及体水分布。肿瘤患者常出现“sarcopenia（肌肉减少症）”，即骨骼肌指数（男性＜7.0kg/m²，女性＜5.4kg/m²）降低，即使BMI正常也可能存在隐性营养不良，需重点关注。（二）动态评估的重要性营养状态随疾病进展、治疗阶段（如手术、化疗、靶向治疗）及并发症（如肠梗阻、感染）动态变化，需定期（每2-4周）复评。例如，术后早期因应激反应可能出现短暂性高代谢，需监测血糖、血脂变化；放化疗期间因黏膜炎导致进食减少，需调整评估频率至每周1次。二、营养支持原则：基于病理生理的分层管理肿瘤患者的营养支持需遵循“优先肠内、合理肠外、个体化调整”的核心原则，同时兼顾抗肿瘤治疗目标（如根治性治疗、姑息治疗）与患者意愿。（一）优先肠内营养（EN）肠内营养可维持肠道黏膜屏障功能、减少细菌移位风险，且符合生理需求、成本效益更高。只要患者胃肠道功能存在（如无完全性肠梗阻、严重腹泻），应首选口服营养补充（ONS）或管饲EN。1.口服营养补充（ONS）：适用于经口进食不足（摄入＜目标量60%）但仍可自主进食者。需选择高能量（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（15-20%总能量，其中优质蛋白占50%以上）、含膳食纤维（5-10g/L）的全营养制剂，避免单一补充碳水化合物。建议在两餐之间分次给予（如早餐后、午餐前、晚餐后各200mL），每次间隔2小时以上，以减少饱腹感对正餐的影响。临床研究显示，每日额外补充400-600kcal的ONS可使体重丢失风险降低30%，化疗完成率提高25%。2.管饲EN：当口服摄入仍不足（＜目标量50%）或存在吞咽障碍（如头颈部肿瘤）、意识障碍时，需考虑管饲。管饲途径包括鼻胃管（短期使用，＜4周）、鼻空肠管（适用于胃潴留风险高者）、经皮内镜下胃造瘘（PEG，长期使用，＞4周）。管饲时需遵循“低浓度、慢速度、逐步递增”原则：初始阶段用等渗营养液（1kcal/mL），输注速度20-50mL/h，2-3天后逐步增加浓度至1.5kcal/mL，速度至80-120mL/h，总目标量为25-30kcal/(kg·d)。需监测胃残留量（GRV），若GRV＞200mL/次或连续2次＞150mL，需减慢速度或加用促胃肠动力药（如莫沙必利）。（二）肠外营养（PN）的合理应用肠外营养适用于胃肠道功能障碍（如广泛肠粘连、放射性肠炎）、严重吸收不良（如短肠综合征）或预计7天以上无法经口/肠内摄入足够营养的患者。需严格掌握适应症，避免过度使用导致代谢并发症（如肝脂肪变性、高血糖）。1.能量与营养素配比：非蛋白质热量一般为25-30kcal/(kg·d)，其中葡萄糖与脂肪乳的供能比为6:4至7:3。蛋白质（氨基酸）需求为1.2-2.0g/(kg·d)（合并严重感染或创伤时可增至2.5g），需包含足够的支链氨基酸（占总氨基酸35%以上）以促进肌肉合成。电解质、维生素及微量元素需按生理需求补充，尤其注意放化疗后可能出现的低钾、低镁血症。2.输注方式：建议采用全合一（3-in-1）混合液，通过中心静脉或外周静脉输注（外周静脉需控制渗透压＜900mOsm/L）。需监测血糖（目标范围4.4-10.0mmol/L）、血脂（甘油三酯＜4.0mmol/L）及肝肾功能，避免代谢紊乱。（三）个体化调整策略不同治疗阶段的营养需求存在显著差异：-围手术期：术前需纠正中重度营养不良（如白蛋白＜30g/L），可通过7-10天的EN/PN支持将白蛋白提升至35g/L以上，以降低术后感染、吻合口瘘风险。术后早期（24-48小时）即可开始EN（如经鼻空肠管输注短肽型营养液），逐步过渡至口服。-放化疗期：放疗引起的口腔/食管黏膜炎患者，需选择低温（10-20℃）、无刺激性的流质/半流质（如冷豆浆、藕粉）；化疗相关性恶心呕吐者，可采用少量多餐（每日6-8餐），避免油腻、过甜食物，必要时提前使用5-HT3受体拮抗剂预防。-终末期/姑息治疗：以改善症状（如缓解饥饿感、口干）和生活质量为目标，避免强制管饲或超量营养支持。可给予患者偏好的食物（如冰淇淋、果汁），结合中医食疗（如山药粥、红枣汤）缓解厌食。三、特殊问题处理：从恶液质到代谢异常（一）肿瘤恶液质的综合管理恶液质是肿瘤患者最严重的营养并发症，表现为进行性体重下降（6个月内＞5%）、肌肉萎缩、乏力及代谢紊乱（如胰岛素抵抗、炎症因子升高）。其治疗需多学科协作：-营养干预：在常规EN/PN基础上，添加ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油2-4g/d）以抑制炎症因子（TNF-α、IL-6），补充亮氨酸（3-6g/d）促进肌肉合成。-药物治疗：醋酸甲地孕酮（160-320mg/d）可改善食欲，沙利度胺（50-100mg/d）抑制炎症，重组人生长激素（0.1-0.2IU/(kg·d)）促进蛋白质合成（需谨慎用于糖尿病患者）。-运动康复：抗阻运动（如弹力带训练）联合有氧运动（如散步）可延缓肌肉丢失，建议每周3-5次，每次20-30分钟，以不引起过度疲劳为度。（二）代谢异常的调控肿瘤患者常合并高血糖（约30%接受激素治疗或使用靶向药物者），需调整营养液中葡萄糖比例（＜50%总热量），添加胰岛素（根据血糖调整剂量），避免使用高糖制剂（如果汁、甜饮料）。对于乳酸升高（＞2mmol/L）的患者，需减少葡萄糖输注（因肿瘤细胞依赖无氧糖酵解产乳酸），增加脂肪乳供能比例（可达50%）。（三）不同部位肿瘤的营养侧重-头颈部肿瘤：因手术或放疗导致吞咽困难，需将食物加工为泥状（如土豆泥、鱼肉泥），使用增稠剂（如淀粉）调整流质黏度，避免误吸。必要时早期放置鼻空肠管，避免长期经口进食不足。-消化道肿瘤：胃癌患者因胃容积减少，需少量多餐（每日6-8餐），选择易消化的高蛋白食物（如鸡蛋羹、豆腐）；结直肠癌术后需避免高纤维食物（如芹菜、粗粮）至吻合口愈合（术后2-4周），之后逐步添加膳食纤维以改善肠道功能。-胰腺癌：因外分泌功能不足（脂肪酶、胰蛋白酶缺乏），需使用含中链甘油三酯（MCT）的营养制剂（MCT占脂肪供能30-50%），并补充胰酶制剂（如胰酶肠溶胶囊4-6粒/餐）。四、监测与随访：确保支持效果的关键营养支持过程中需动态监测以下指标，及时调整方案：-临床指标：每周测量体重（晨起空腹、相同条件），每2周测量上臂围（MUAC）和小腿围（CC）以评估肌肉量变化。-实验室指标：每2-4周检测前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白，每月检测血红蛋白、电解质（K⁺、Mg²⁺）及肝肾功能。-并发症监测：管饲患者需观察有无腹胀、腹泻（若大便次数＞3次/日且稀软，需降低输注速度或更换低乳糖制剂）；肠外营养患者需监测血糖（q6h）、血脂（每周1次）及中心静脉导管相关感染（如发热、局部红肿）。五、心理与社会支持：营养治疗的隐性动力肿瘤患者常因焦虑、抑郁或对“发物”的认知误区（如拒绝鸡蛋、牛奶）导致进食减少。医护人员需结合健康教育（如解释“发物”无科学依据）、心理疏导（如正