肿瘤化疗患者护理技术指南

肿瘤化疗患者护理技术指南一、化疗前系统评估与准备肿瘤化疗患者的护理需贯穿治疗全程，而科学的预处理评估是保障后续护理有效性的基础。护理人员需在化疗前3-5日完成系统性评估，内容涵盖健康史、身体状况、心理状态及实验室指标四大维度。1.1健康史采集与分析需详细记录患者既往肿瘤治疗史（手术方式、放疗范围及剂量、既往化疗方案及反应）、合并症（如高血压、糖尿病、心脏病等）、药物过敏史（重点关注抗生素、造影剂及既往化疗药物过敏情况）、生活习惯（吸烟史、饮酒量、饮食偏好）及家族肿瘤史。例如，合并糖尿病的患者需特别关注化疗药物对血糖的影响（如糖皮质激素可能升高血糖）；有周围神经病变史者需警惕奥沙利铂等药物的神经毒性叠加。1.2身体状况动态评估-心血管系统：测量静息心率、血压，听诊心音及肺部呼吸音。对于使用蒽环类药物（如多柔比星）的患者，需重点评估左心室射血分数（LVEF），若LVEF＜50%需与医生沟通调整方案。-肝肾功能：触诊肝脾大小，观察皮肤、巩膜有无黄染。肝功能异常（ALT/AST＞2倍正常值上限）可能影响药物代谢，需调整化疗剂量；血肌酐＞1.5mg/dL时需慎用顺铂等肾毒性药物。-口腔与消化道：检查口腔黏膜完整性（有无溃疡、白斑），询问近期饮食量、排便习惯（是否存在便秘或腹泻）。吞咽困难者需提前评估营养风险，必要时留置鼻饲管。-皮肤与静脉条件：评估外周静脉弹性、走行（避免选择关节处、手术侧肢体），记录PICC/CVC置管部位的皮肤情况（红肿、渗液）及导管功能（回血是否通畅）。1.3心理状态分层评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）进行量化评估，结合观察法（如患者语速、眼神交流、睡眠质量）及家属访谈（了解患者近期情绪波动事件）。将心理状态分为三级：Ⅰ级（HADS≤7分，情绪稳定）、Ⅱ级（8-14分，轻中度焦虑/抑郁）、Ⅲ级（≥15分，中重度情绪障碍）。针对Ⅱ级患者，需每日进行10-15分钟认知行为干预（如引导患者列举“治疗积极信号”）；Ⅲ级患者需联合心理科会诊，必要时使用抗焦虑药物。1.4实验室指标解读与干预重点关注血常规（WBC≥4×10⁹/L、PLT≥100×10⁹/L）、肝肾功能（总胆红素≤1.5倍正常值、肌酐清除率≥60ml/min）、电解质（血钾3.5-5.0mmol/L、血镁0.7-1.0mmol/L）及肿瘤标志物基线值。若WBC＜3.5×10⁹/L，需延迟化疗并使用升白药物（如重组人粒细胞集落刺激因子）；PLT＜50×10⁹/L时需输注血小板并限制活动（避免碰撞）。二、化疗中安全用药与反应监护化疗药物的安全输注是护理核心环节，需严格遵循“三查七对”原则，同时动态监测药物不良反应，确保治疗安全。2.1化疗药物配置规范-环境要求：配置需在生物安全柜内完成（垂直气流≥0.5m/s），操作前用75%酒精擦拭台面，配置时间不超过30分钟（避免药物降解）。-防护措施：操作人员需穿戴一次性防渗透隔离衣、双层手套（内层PVC手套，外层丁腈手套）、护目镜及口罩，配置后所有废弃物按医疗废物处理（黄色双层垃圾袋，标注“化疗药物废物”）。-配伍禁忌管理：严格核对药物说明书，避免混合禁忌（如依托泊苷与0.9%氯化钠配伍，紫杉醇与聚氧乙烯蓖麻油助溶剂需使用非PVC输液袋）。2.2静脉通路选择与维护-外周静脉：仅用于短期（≤48小时）、非刺激性药物（如环磷酰胺）输注，需选择粗直、弹性好的血管（如贵要静脉），避开关节及静脉瓣。穿刺后每30分钟观察局部（有无红肿、疼痛），若出现外渗立即停止输注。-中心静脉通路（PICC/CVC/PORT）：-PICC：适用于中长期化疗（≥1个月），维护时需用10ml以上注射器脉冲式冲管（0.9%氯化钠20ml），正压封管（肝素盐水3-5ml，浓度10-100U/ml）；每周更换透明敷贴（若渗液、卷边需及时更换），观察穿刺点有无渗血（24小时内少量渗血为正常）。-PORT：埋植式输液港需使用无损伤针穿刺（垂直进针至港体底部），每次输注前后用0.9%氯化钠10ml冲管，治疗间歇期每4周维护1次（冲管+封管）。2.3输注过程动态监护-初始阶段（0-15分钟）：以常规滴速的1/3开始输注（如常规50滴/分，初始15-20滴/分），密切观察患者面色、呼吸（频率≥24次/分需警惕过敏）、主诉（有无心慌、皮疹）。-滴速调整：根据药物特性调整（如5-氟尿嘧啶需持续输注46-48小时，滴速≤50ml/h；顺铂需快速输注（1-2小时内）以减少肾毒性），避免自行调节输液器。-特殊药物监护：-紫杉醇：输注前12小时及6小时口服地塞米松20mg，输注前30分钟肌注苯海拉明50mg，使用非PVC输液器，输注中每15分钟测量血压（收缩压＜90mmHg需减慢滴速）。-奥沙利铂：输注时需保暖（避免接触冷物），观察有无喉痉挛（表现为呼吸困难、咽部紧缩感），一旦发生立即停药并给予地塞米松5mg静推。2.4急性不良反应识别与处理-过敏反应：分为轻度（皮疹、瘙痒）、中度（喉头水肿、血压下降10-20mmHg）、重度（过敏性休克）。轻度反应：暂停输注，静推地塞米松5mg，观察15分钟无进展可继续输注（减慢滴速）；中度反应：立即停药，给予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射，吸氧（4-6L/min）；重度反应：启动急救流程（心肺复苏、扩容、升压药）。-药物外渗：立即停止输注，回抽针内药物（5-10ml），保留针头；根据药物性质选择解毒剂（如蒽环类外渗用右雷佐生局部注射，长春碱类用透明质酸酶）；24小时内冷敷（减轻水肿），24小时后热敷（促进吸收），抬高患肢（高于心脏水平），避免按摩。三、化疗后系统护理与并发症管理化疗后3-7日是不良反应高发期，需重点关注胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤等并发症，实施针对性护理。3.1胃肠道反应分层干预-恶心呕吐：-预防：高致吐风险方案（如顺铂）需在化疗前30分钟使用5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼0.25mg）+地塞米松10mg+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦125mg）；中致吐风险方案（如多柔比星+环磷酰胺）使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。-非药物干预：避免异味刺激（如香水、油烟），采用渐进式饮食（化疗后2小时内禁食，之后从温凉流质过渡到半流质），指导患者进行深呼吸训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复5次/组，3组/日）。-严重呕吐（＞5次/日）：监测电解质（重点血钾、血钠），静脉补液（0.9%氯化钠+氯化钾20ml），必要时使用奥氮平5mg口服（夜间服用）。-口腔黏膜炎：-评估：采用WHO分级（0级：无；1级：红斑、疼痛；2级：溃疡，能进食；3级：溃疡，不能进食；4级：坏死）。-护理：1级患者用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）含漱（4次/日）；2级患者使用重组人表皮生长因子凝胶局部涂抹（餐后30分钟），疼痛明显时用2%利多卡因凝胶餐前含漱（10ml，含30秒后吐出）；3-4级患者需禁食，给予肠外营养（脂肪乳+氨基酸+葡萄糖），每日口腔护理2次（无菌棉球擦拭，动作轻柔）。-腹泻与便秘：-腹泻（＞4次/日）：留取粪便标本送检（排除感染性腹泻），饮食避免高纤维（如芹菜、燕麦）及乳糖（如牛奶），口服洛哌丁胺（首剂4mg，之后每腹泻1次2mg，每日最大16mg）；严重腹泻（＞10次/日）需静脉补液（补充丢失的钠、钾），监测血气分析（警惕代谢性酸中毒）。-便秘（＞3日未排便）：增加水分摄入（1500-2000ml/日），顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10分钟，3次/日），使用缓泻剂（如乳果糖15ml/次，2次/日），避免用力排便（防止颅内压升高）。3.2骨髓抑制阶梯式护理-白细胞减少（WBC＜4×10⁹/L）：-Ⅰ度（3.0-3.9×10⁹/L）：减少探视（限制2人/次），病房每日紫外线消毒2次（30分钟/次）。-Ⅱ度（2.0-2.9×10⁹/L）：佩戴口罩（医用外科口罩），避免生冷食物（需加热至70℃以上），监测体温（每4小时1次）。-Ⅲ度（1.0-1.9×10⁹/L）：住单人病房，限制陪护（固定1人），医务人员接触前洗手（七步洗手法）。-Ⅳ度（＜1.0×10⁹/L）：进入层流床隔离，每日查血常规2次，使用升白药物（如非格司亭300μg皮下注射，1次/日），若体温＞38.5℃立即做血培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g静滴，q8h）。-血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）：-Ⅰ度（75-99×10⁹/L）：避免碰撞（使用软毛牙刷，不用牙签），观察皮肤有无瘀点（重点下肢、腹部）。-Ⅱ度（50-74×10⁹/L）：限制活动（禁止爬楼梯、提重物），静脉穿刺后按压5分钟（避免皮下血肿）。-Ⅲ度（25-49×10⁹/L）：绝对卧床（床上排便），观察有无鼻出血（可用肾上腺素棉片填塞）、牙龈出血（冰盐水含漱）。-Ⅳ度（＜25×10⁹/L）：输注血小板（1个治疗量），监测凝血功能（PT/APTT），避免使用抗凝药物（如阿司匹林）。-贫血（Hb＜110g/L）：-轻度（90-109g/L）：饮食补充铁剂（如瘦肉、动物肝脏），避免突然站立（防头晕）。-中度（60-89g/L）：吸氧（2-3L/min），活动时有人搀扶，必要时输注红细胞（2U）。-重度（＜60g/L）：卧床休息（床头抬高15°），监测心率（＞100次/分需报告医生）。3.3肝肾功能损伤监测与干预-肝功能异常（ALT/AST＞正常值2倍）：-饮食：低脂肪（＜30g/日）、高维生素（如猕猴桃、西兰花），避免酒精（包括含酒精的药物）。-药物：使用护肝药（如多烯磷脂酰胆碱465mg静滴，1次/日；谷胱甘肽1.2g静滴，1次/日），每3日复查肝功能。-肾功能损伤（血肌酐＞1.5倍基线值）：-水化：顺铂化疗前12小时开始补液（0.9%氯化钠+5%葡萄糖，总量3000-4000ml/日），维持尿量＞150ml/h（必要时使用呋塞米20mg静推）。-饮食：低蛋白（0.6-0.8g/kg/日）、低钾（避免香蕉、橙子），监测血电解质（每12小时1次）。3.4神经毒性与皮肤反应护理-周围神经病变（如奥沙利铂引起）：表现为肢端麻木、刺痛（遇冷加重）。护理时需注意：避免接触冷水（用温水洗漱），穿宽松棉袜（避免过紧），使用营养神经药物（如维生素B110mg口服，3次/日；甲钴胺0.5mg口服，3次/日）。-皮肤反应（如伊立替康引起的皮疹）：轻度皮疹（红斑、丘疹）用炉甘石洗剂涂抹（3次/日）；中重度皮疹（水疱、脱屑）用氢化可的松软膏（1%）涂抹，避免抓挠（剪短指甲），穿宽松棉质衣物（减少摩擦）。-脱发：提前告知患者（化疗后2-3周开始，停药后3-6个月再生），建议佩戴假发或帽子，避免用力梳头（使用宽齿木梳），减少烫发染发（化疗期间禁止）。四、心理支持与健康教育4.1全程心理护理策略-认知干预：通过图文手册（简化版化疗原理、常见反应及应对方法）、视频科普（展示成功案例）帮助患者建立“化疗反应可控”的认知，纠正“化疗=死亡”的错误观念。-情绪管理：指导患者使用“情绪日记”（每日记录3件积极事件，如“今天食欲好转”“家属陪我散步”），组织患者小组活动（如手工制作、音乐疗法），促进同伴支持。-家庭参与：开展家属培训（每月1次），教授“有效倾听”技巧（不打断、不评判）、“正向鼓励”语言（如“你今天比昨天精神好多了”），避免在患者面前讨论病情严重性。4.2个体化健康教育内容-用药指导：发放化疗药物手册（注明药名、作用、常见反应及处理），重点强调口服药的服用时间（如卡培他滨需餐后30分钟服用）、漏服处理（漏服＜6小时补服，＞6小时跳过）。-症状监测：教会患者及家属使用“症状日记”（记录体温、呕吐次数、排便情况、疼痛评分），明确预警信号（如发热＞38.5℃、呕血、黑便、鼻出血不止）需立即就诊。-复诊计划：制定个性化随访表（标注血常规、肝肾功能复查时间，下次化疗日期），通过微信/电话提醒（提前3日），避免遗漏。五、长期随访与康复指导5.1定期随访方案化疗结束后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-症状评估：有无新发疼痛、体重下降（＞5%需警惕复发）、乏力加重。-实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如CEA、CA125）。-影像学检查：根据肿瘤类型选择（如肺癌查胸部CT，乳腺癌查乳腺超声+钼靶）。5.2康复期生活方式指导-营养支持：遵循“三高一低”原则（高蛋白、高维生素、高纤维、低脂肪），每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g，相当于3个鸡蛋+200g鱼肉），多吃新鲜蔬果（500g/日，深色蔬菜占1/2），避免腌制、烧烤食物。-运动康复：化疗结束后2周开始低强度运动（如散步20分钟/日），逐步增加至中等强度（如太极拳、游泳，30分钟/日，5次/周），避免过度劳累（以运动后次日无明显疲劳感为宜）。-睡眠管理：建立规律作息（22:00前上床，7:00前起床），睡前避免使用电子设备（蓝光抑制褪黑素分泌），可通过