医学生理化学类：肝素作用课件

肝素作用课件演讲人2025-12-19

医学生理化学类：肝素作用课件01ONE肝素作用课件02ONE前言

前言我从事临床护理工作12年，记得刚入职时跟带教老师上夜班，遇到一位急性心梗患者因抗凝治疗出现牙龈渗血，老师一边安抚患者，一边快速核对肝素泵入剂量、查看最近一次APTT（活化部分凝血活酶时间）结果，那一幕让我深刻意识到：抗凝治疗是把“双刃剑”，而护士就是握剑的“守护者”。肝素，作为临床最常用的抗凝药物之一，自1916年被发现以来，已在血栓性疾病防治中扮演核心角色。它通过增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，抑制凝血因子Xa、Ⅱa（凝血酶）等关键环节，从而阻断血栓形成。从急性肺栓塞到房颤患者的围手术期抗凝，从血液透析的体外循环抗凝到DIC（弥散性血管内凝血）的早期干预，肝素的应用场景贯穿多个科室。但正如老师常说的：“肝素用得好是救命药，用不好可能成‘出血源’。”如何在保证抗凝疗效的同时，最大限度降低出血风险？这需要护理人员不仅熟悉药物机制，更要掌握动态评估、精准监测和个性化护理的能力。

前言接下来，我将结合去年参与护理的一位急性肺栓塞患者的真实案例，从病例介绍到总结，系统梳理肝素应用中的护理要点，希望能为同仁提供参考。03ONE病例介绍

病例介绍2022年11月，急诊收入一位56岁女性患者王女士，主诉“术后卧床1周，突发胸痛、呼吸困难3小时”。患者10天前因“右股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后遵医嘱卧床制动，未规律进行下肢气压治疗。3小时前翻身时突然出现左侧胸痛（评分6分，NRS量表），伴呼吸急促、口唇发绀，家属拨打120急诊送院。入科时查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP105/65mmHg，SPO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。患者呈急性病容，焦虑貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；左下肢手术切口无渗血，右下肢肿胀（周径较左下肢粗3cm），皮温正常，无色素沉着；双侧足背动脉搏动可及。

病例介绍辅助检查：D-二聚体5.2μg/mL（正常<0.5），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常<0.04），NT-proBNP450pg/mL（正常<300）；动脉血气分析：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg；心电图示窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；CT肺动脉造影（CTPA）提示“右肺动脉下叶分支及左肺动脉舌段分支充盈缺损”，确诊“急性肺栓塞（中危组）”。治疗方案：立即给予鼻导管吸氧（逐步调整至5L/min，SPO₂维持92%以上），低分子肝素桥接华法林？不，患者为急性高危事件，结合指南，选择普通肝素（UFH）持续静脉泵入抗凝——这是因为普通肝素半衰期短（约60分钟），抗凝效果可通过APTT实时监测，更适合需要快速调整剂量的急性期患者。

病例介绍具体方案：负荷剂量80U/kg（患者体重60kg，予4800U静推），随后以18U/kg/h（1080U/h）持续泵入，目标APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍（我院正常APTT为25-35秒，目标范围37.5-87.5秒）。04ONE护理评估

护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得带教老师的话：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子想——患者的每一个细节都可能是病情变化的预警。”

健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无出血性疾病或抗凝药物使用史；术后未规律进行下肢活动（因切口疼痛拒绝主动屈伸），未使用弹力袜或气压治疗（家属认为“卧床就是最好的保护”）；近3日大便干硬，曾因用力排便后出现短暂胸闷（未重视）。这些信息提示：卧床制动、术后高凝状态、排便用力是肺栓塞的主要诱因。

身体状况评估生命体征与症状：重点观察呼吸频率（28次/分）、血氧饱和度（88%→92%）、心率（118次/分）、血压（105/65mmHg，未出现休克）；胸痛性质（持续性锐痛，与呼吸无关，排除气胸）；是否有咯血（无，但需警惕肺泡出血）；双下肢周径（右下肢较左粗3cm）、皮肤温度（正常，排除动脉血栓）、是否有压痛（右小腿腓肠肌压痛阳性，Homan征可疑阳性）。出血风险评估：使用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR波动、老年、药物/酒精）：患者无高血压（H=0），肝肾功能正常（A=0），无卒中史（S=0），无出血史（B=0），初始INR未抗凝（L=0），年龄56岁（E=0），未用抗血小板药（D=0），总分0分，属于低出血风险——但需注意，随着肝素剂量调整，风险可能动态变化。

辅助检查评估凝血功能：初始APTT32秒（正常范围），予负荷剂量肝素后2小时复查APTT58秒（未达标，目标37.5-87.5秒），调整泵速至20U/kg/h（1200U/h）；4小时后APTT72秒（达标），维持该剂量。D-二聚体：治疗后3天复查降至2.1μg/mL（提示血栓负荷减轻）。血小板计数：初始PLT210×10⁹/L（正常100-300），治疗第3天PLT185×10⁹/L（需警惕HIT，肝素诱导的血小板减少症）。

心理社会评估患者多次询问：“我会不会突然死掉？”“打这个针（肝素）会不会流血止不住？”家属反复确认“有没有其他治疗方式”。可见，疾病突发、对肝素副作用的担忧、对预后的不确定，是患者和家属主要的心理压力源。05ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们明确了以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：1.潜在并发症：出血，与肝素抗凝作用相关依据：肝素通过抑制凝血因子发挥作用，可能导致黏膜、皮肤、内脏出血；患者虽HAS-BLED评分低，但存在术后切口未完全愈合（增加局部出血风险）、大便干硬（用力排便可能诱发消化道出血）等因素。

气体交换受损：与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关依据：患者PaO₂62mmHg（正常>80），SPO₂88%（吸氧后92%），存在低氧血症；CTPA显示肺动脉充盈缺损，影响氧气弥散。

焦虑：与疾病突发、治疗不确定性及对出血的担忧有关依据：患者反复询问病情，睡眠差（入院当晚仅睡2小时），家属频繁要求医护人员解释治疗方案。

知识缺乏：缺乏肺栓塞预防、肝素使用及自我监测的相关知识依据：患者及家属对术后早期活动的重要性认知不足（认为“卧床=安全”），不了解肝素的作用及出血迹象识别方法。06ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标1：住院期间未发生严重出血（如颅内、消化道出血），轻微出血（如注射部位瘀斑）及时发现并处理。措施：出血监测：每4小时观察皮肤黏膜（口腔、鼻腔、注射部位）是否有瘀点、瘀斑；每日检查大小便颜色（留取潜血试验）；询问患者有无头痛、腹痛（警惕颅内/腹腔出血）；测血压时避免袖带过紧（防止上肢瘀斑）。王女士入院第2天，发现右肘静脉穿刺点有2cm×2cm瘀斑，立即记录并汇报医生，复查APTT75秒（仍在目标范围），考虑为穿刺时局部按压不充分所致，予延长按压时间（10分钟），未调整肝素剂量。

护理目标与措施凝血功能动态调整：初始每4-6小时监测APTT，达标后改为每日1次；同时监测血小板（每2-3天1次），警惕HIT（当PLT<基础值50%时，需停药并换用其他抗凝药）。王女士治疗第5天PLT160×10⁹/L（较基础值下降23.8%），未达HIT诊断标准（需下降>50%），继续监测。用药护理：肝素需单独通道泵入，避免与其他药物混合（可能影响疗效）；泵入速度严格按医嘱（1200U/h），使用微泵时标注“抗凝药物，严禁调速”；配置时双人核对剂量（50000U肝素+0.9%NS50mL，浓度1000U/mL，泵速1.2mL/h即1200U/h）。目标2：住院7日内，患者SPO₂维持≥92%（静息状态），呼吸频率≤24次/分。措施：

护理目标与措施氧疗护理：根据血氧调整吸氧方式（初始鼻导管5L/min，SPO₂维持92%；后改为面罩吸氧3L/min，SPO₂稳定在94%）；指导患者深呼吸（用鼻吸气、缩唇呼气），减少耗氧。体位与活动：急性期绝对卧床（减少栓子脱落风险），抬高床头30（利于呼吸）；双下肢被动按摩（每2小时1次，每次10分钟），避免腘窝受压（防止静脉回流受阻）；排便时提供便盆，避免用力（予乳果糖口服软化大便，3天后大便转为软便）。病情观察：每2小时听诊双肺呼吸音（有无新增湿啰音，警惕肺梗死）；监测动脉血气（治疗第3天PaO₂升至78mmHg，第5天85mmHg）。目标3：3日内患者焦虑评分（SAS量表）由65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。

护理目标与措施措施：心理支持：每日晨间护理时主动询问感受（“昨晚睡得怎么样？今天胸痛有没有减轻？”）；用通俗语言解释肺栓塞的诱因（“就像水管里的水垢堵住了，肝素就是帮我们溶解这些‘水垢’”）；展示既往同类患者的康复案例（“上次有位和您情况类似的阿姨，治疗2周就出院了，现在能自己买菜做饭”）。家属协同：单独与家属沟通（“王女士现在最需要的是你们的鼓励，您可以多握着她的手，告诉她我们都在努力”），指导家属避免在患者面前讨论病情危重话题。目标4：出院前，患者及家属能复述肝素的作用、出血迹象识别方法及术后康复要点。措施：

护理目标与措施一对一宣教：用图文手册讲解肝素“抗血栓但可能引发出血”的双重作用；示范如何观察出血（“如果牙龈刷牙时出血不止，或者大便变黑像柏油，一定要马上告诉我们”）；强调术后活动的重要性（“不是完全不能动，而是要在医生允许下做踝泵运动，就像这样——勾脚、伸脚，每天做3组，每组20次”）。情景模拟：让家属模拟“发现患者牙龈出血”的处理流程（“先拿干净纱布按压10分钟，如果止不住，立即按床头铃”），确保掌握关键步骤。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肝素治疗中，最常见的并发症是出血，其次是HIT和过敏反应，每一种都可能影响治疗结局，必须“眼尖、手快、脑灵”。

出血轻度出血：表现为皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻出血，多与穿刺操作或局部压迫不当有关。处理：延长压迫时间（10-15分钟），避免热敷（加重出血），记录出血量及范围，无需调整肝素剂量。王女士住院期间出现2次注射部位瘀斑（直径<3cm），均通过延长按压解决。中度出血：如消化道出血（黑便、呕血）、血尿，需立即汇报医生，复查APTT，根据情况调整肝素剂量（如APTT>目标范围上限，可减慢泵速），必要时予鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U肝素）。重度出血：如颅内出血（头痛、意识改变）、腹腔出血（腹痛、血压下降），需立即停药，静推鱼精蛋白，配合医生抢救（备血、急查CT）。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）多发生在用药后5-10天，表现为血小板计数较基础值下降>50%（王女士治疗第7天PLT降至150×10⁹/L，下降28.6%，未达诊断标准）。护理要点：每日关注血常规结果，当PLT<100×10⁹/L时，需警惕；若确诊HIT，需停用肝素，换用阿加曲班等非肝素类抗凝药，并避免使用低分子肝素（可能交叉反应）。

过敏反应罕见但需警惕，表现为皮疹、瘙痒、发热，严重者喉头水肿、呼吸困难。王女士用药第2天出现双上肢散在皮疹，考虑为肝素过敏，予氯雷他定口服，24小时后皮疹消退，未影响治疗。08ONE健康教育

健康教育出院前1天，我坐在王女士床旁，看着她整理衣物的手不再颤抖，心里踏实了许多。健康教育不是照本宣科，是把“大道理”变成“过日子的话”，让患者真正能记住、做到。

药物知识“阿姨，您现在换成口服华法林了，但前3天还要继续打低分子肝素（桥接治疗），两种药一起用才能保证抗凝效果。华法林要每天固定时间吃（比如晚上7点），不能漏服，也不能多服。”

自我监测“回家后要注意这些：刷牙用软毛牙刷，别磕碰（比如洗澡时扶好扶手），如果发现牙龈出血超过5分钟止不住、大便变黑、小便发红，或者头痛得厉害，一定要马上来医院。”

生活指导“饮食上不用忌口，但像菠菜、西兰花这些深绿色蔬菜（含维生素K），每天吃的量要差不多，别今天一大盘明天一点不吃，否则会影响华法林效果。大便要保持通畅，每天喝1500ml水，吃点香蕉、燕麦。”

随访要求“出院后1周复查INR（华法林的监测指标），目标值2-3，以后根据结果调整复查频率（稳定后每4周1次）。记得3个月后来做下肢静脉超声，看看血栓有没有完全溶解。”王女士握着我的手说：“小张护士，我现在不怕了，你们教的我都记在手机备忘录里了。”那一刻，我突然明白：健康教育的意义，不仅是传递知识，更是给患者一份“掌控感”——让他们知道，即使出院了，也能自己“守护”自己。09ONE总结

总结回顾王女士2周的住院历程，从入院时的焦虑、低氧，到出院时的平静、SPO₂稳定，肝素的精准应用是关键，而护理的“全流程、个体化”干预则是保障。作为临床护士，我们既是肝素疗效的“监测者”（动态观察APTT、血小板），也是出血风险