脊髓损伤截瘫患者术中获得性压力性损伤预防指南(2025版)解读

脊髓损伤截瘫患者术中获得性压力性损伤预防指南(2025版)解读脊髓损伤截瘫患者因运动、感觉功能障碍及自主神经调节异常，术中长时间固定体位易导致局部组织受压，是术中获得性压力性损伤（IntraoperativeAcquiredPressureInjury,IAPI）的极高危人群。2025版《脊髓损伤截瘫患者术中获得性压力性损伤预防指南》（以下简称“新版指南”）基于近5年多中心临床研究数据及循证医学证据，针对该特殊群体的病理生理特点，从风险评估、体位管理、界面压力控制、术中监测及多学科协作等维度提出系统性预防策略，显著提升了预防措施的精准性与可操作性。一、风险评估：动态分层与个体化识别新版指南强调对脊髓损伤截瘫患者的IAPI风险实施“术前-术中-术后”全周期动态评估，而非仅依赖术前静态评分。评估内容涵盖以下核心维度：1.基础风险因素：包括脊髓损伤平面（颈髓损伤因呼吸功能受限更易出现术中低氧）、损伤时间（急性损伤期组织水肿明显，慢性期皮肤菲薄、弹性下降）、合并症（如糖尿病、低蛋白血症、贫血）及既往压力性损伤史（陈旧性损伤区域血供更差）。指南特别指出，血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜150mg/L时，皮肤修复能力下降50%，需列为极高危指标。2.术中特异性风险：手术时长（＞3小时风险增加2.3倍，＞6小时风险增加5.8倍）、体位类型（俯卧位风险最高，其次为侧卧位，仰卧位次之）、麻醉方式（全身麻醉因血管扩张及肌肉松弛加重局部缺血）及体温管理（核心体温＜36℃时，皮肤血流减少30%）。3.评估工具优化：推荐使用改良版脊髓损伤专用Braden量表（SCI-Braden），在传统Braden量表基础上增加“感觉丧失节段”（C4以上完全性损伤加3分，T10以下不完全损伤加1分）、“自主神经功能”（存在自主神经反射亢进加2分）及“骨突部位皮肤状态”（陈旧性压痕或色素沉着加2分）三个维度，总分≤12分提示极高危，需启动一级预防方案。二、体位管理：精准定位与动态调整针对截瘫患者运动功能丧失、体位适应性差的特点，新版指南提出“三阶段体位管理”策略，即术前体位预适应、术中体位精准固定、术中介入性体位调整。（一）术前体位预适应对于预计手术时间＞4小时的患者，术前24小时内进行1-2次“模拟体位训练”：患者在清醒状态下保持与手术相同的体位（如俯卧位）15-20分钟，同时使用压力传感垫记录各骨突部位（骶尾部、髂前上棘、足跟、颧骨）的界面压力值。若某部位压力持续＞32mmHg（正常毛细血管闭合压），需在该区域提前放置减压敷料（如硅胶泡沫敷料）或调整支撑垫位置，为术中体位设计提供依据。（二）术中体位精准固定1.仰卧位：重点保护骶尾部、足跟及枕部。骶尾部需使用凝胶-泡沫复合垫（厚度≥10cm，硬度0.5-0.8kPa），使界面压力≤25mmHg；足跟部采用“U型悬浮垫”，避免跟腱直接受压；头部使用可调节头圈，确保枕部压力均匀分布，禁止使用传统硬枕。2.侧卧位：关键在于髋部与膝部的支撑平衡。上方髋关节需垫高度为15-20cm的楔形海绵垫，使骨盆与手术床呈30°-45°角，避免大转子直接受压；下方膝关节下垫软枕（厚度8-10cm），减少股骨髁部压力；腋下放置10cm×15cm软枕，防止臂丛神经损伤的同时分散肩部压力。3.俯卧位：需特别关注胸腹部及生殖器的保护。胸部支撑垫应置于锁骨中线与腋前线之间（避开乳腺及肋骨），宽度覆盖双侧肩胛骨，高度以腹部悬空1-2cm为宜（避免腹腔压力过高影响呼吸循环）；骨盆支撑垫置于髂前上棘与股骨大转子之间，避免会阴部受压；额部使用马蹄形头圈（内径18-20cm），下颌部垫薄软枕，防止颜面部压力集中。（三）术中介入性体位调整当手术时间＞4小时或连续监测显示某部位界面压力持续＞32mmHg超过30分钟时，需实施“微调整”：由2名护士协同操作，保持脊柱轴线稳定的前提下，将患者整体向一侧平移2-3cm（侧卧位时调整髋部支撑垫高度），或使用气压泵对减压垫进行10-15分钟的交替充气（充气压力15-20mmHg），促进局部血流恢复。调整过程中需同步监测生命体征，避免因体位变动导致脊髓移位或血压波动。三、界面压力控制：多模式技术联合应用新版指南首次将“界面压力实时监测”纳入常规操作，推荐使用智能压力传感系统（如压力矩阵垫），每15分钟自动记录各骨突部位压力值，并通过可视化界面提示高风险区域。针对不同部位的压力控制目标如下：-骶尾部：持续压力≤25mmHg，峰值压力≤35mmHg；-大转子：持续压力≤28mmHg，峰值压力≤40mmHg；-足跟：持续压力≤22mmHg（因足跟部皮肤薄、脂肪少，对压力更敏感）；-额部/下颌：持续压力≤20mmHg（避免颜面部神经损伤）。对于高风险区域，指南推荐“三层防护”策略：第一层为基础减压垫（如低密度泡沫垫），分散70%-80%压力；第二层为局部敷料（如含硅胶的减压贴），降低剪切力30%-40%；第三层为动态调节装置（如交替充气垫），每30分钟启动5分钟充气循环，促进血流再灌注。研究显示，联合应用三层防护可使IAPI发生率从28%降至8%（P＜0.01）。四、术中监测与生理支持：维持组织灌注平衡截瘫患者因自主神经功能障碍，术中易出现低血压（收缩压＜90mmHg）或体温过低（＜36℃），二者均会显著降低皮肤血流灌注（每降低1℃，血流减少10%-15%）。新版指南提出“双目标管理”：（一）循环管理麻醉医生需维持平均动脉压（MAP）≥75mmHg（脊髓损伤平面T6以上患者因交感神经受损，MAP目标值可放宽至70mmHg），避免使用过度的血管扩张剂。对于术前存在低血压（MAP＜70mmHg）的患者，术中需提前输注胶体液（如羟乙基淀粉）10-15ml/kg，维持中心静脉压（CVP）6-10cmH₂O。连续监测乳酸水平（目标值＜2mmol/L），若乳酸持续升高，提示组织灌注不足，需调整补液或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min）。（二）体温管理采用“主动加温”策略：术前30分钟将手术室温度调至24-26℃，患者入室后覆盖保温毯（设置温度38-40℃）；术中输注液体（血液、晶体液）需经加温装置（37-38℃）；对于手术时间＞3小时的患者，使用充气式保温毯（覆盖非手术区域），维持核心体温在36.5-37.5℃。研究证实，核心体温每升高1℃，皮肤血流增加15%-20%，可有效降低IAPI风险。（三）皮肤状态监测除界面压力外，新增经皮氧分压（TcPO₂）监测（目标值≥30mmHg）及红外热成像（高风险区域温度较周围低＞2℃提示血流减少）。若TcPO₂＜25mmHg或局部温度持续下降，需立即调整体位或增加局部减压措施。五、多学科协作：全流程闭环管理新版指南强调“手术医生-麻醉医生-手术室护士-康复治疗师”四元协作模式，确保预防措施的连续性与有效性：1.术前1天：由手术医生、麻醉医生及手术室护士共同完成SCI-Braden评分，制定个体化体位方案（如是否使用头架固定、支撑垫类型）；康复治疗师评估患者关节活动度，指导家属进行皮肤清洁（避免用力搓擦）及营养补充（术前3天每日蛋白质摄入≥1.2g/kg）。2.术中：手术室护士每30分钟记录界面压力、皮肤颜色及温度；麻醉医生每小时汇报MAP、体温及乳酸值；手术医生在非关键操作期（如缝合阶段）允许护士进行体位微调整。3.术后30分钟：手术室护士与病房护士进行“五维交接”：压力性损伤高风险部位（标记具体位置）、术中界面压力峰值及持续时间、皮肤异常表现（如红斑、压痕）、体温及循环管理情况、后续预防措施（如每2小时翻身、继续使用减压垫）。六、特殊人群强化预防：并发症与合并症的针对性处理针对合并糖尿病、严重骨质疏松或脊髓损伤急性期（＜2周）的患者，指南提出强化预防措施：-糖尿病患者：严格控制术中血糖（目标值6-10mmol/L），避免高血糖加重神经血管损伤；使用硅胶敷料替代传统泡沫敷料（减少摩擦力），每2小时检查一次皮肤（因周围神经病变可能掩盖疼痛信号）。-骨质疏松患者：避免使用硬质支撑垫（如塑料头圈），改用记忆棉或凝胶垫；体位调整时动作轻柔（平移而非拖拽），防止病理性骨折。-急性期患者：因脊髓水肿可能波及邻近节段，需扩大减压范围（如骶尾部减压垫覆盖至L5