医院新农合督查考核制度

PAGE医院新农合督查考核制度一、总则（一）目的为加强医院新农合管理工作，规范医疗服务行为，确保新农合基金合理使用，保障参合农民的合法权益，根据国家相关法律法规及新农合政策规定，结合医院实际情况，制定本督查考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内部所有涉及新农合医疗服务的科室、部门及工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和新农合政策，确保督查考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观公正地评价各科室及工作人员的新农合工作表现。3.全面考核原则：涵盖新农合工作的各个环节，包括医疗服务质量、费用控制、信息管理等。4.持续改进原则：通过督查考核，发现问题，及时整改，不断提高新农合管理水平。二、组织与职责（一）新农合管理领导小组成立医院新农合管理领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员。主要职责包括：1.贯彻执行国家新农合政策法规，制定医院新农合管理规章制度和工作计划。2.定期召开新农合工作会议，研究解决新农合工作中的重大问题。3.对医院新农合工作进行全面领导和监督，确保新农合工作顺利开展。（二）新农合管理办公室新农合管理办公室设在医院医保办，负责新农合日常管理工作。其职责如下：1.具体组织实施新农合督查考核工作，制定督查考核方案和细则。2.对各科室新农合工作进行定期检查和不定期抽查，收集、整理考核资料。3.对考核结果进行汇总、分析，提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。4.负责与上级新农合管理部门沟通协调，及时反馈医院新农合工作情况。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行新农合诊疗规范和收费标准，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用；做好新农合患者的身份识别和信息登记工作；积极配合新农合管理部门的督查考核工作。2.医技科室：为临床科室提供准确的检查检验报告，确保新农合患者检查检验项目的合理合规；严格执行检查检验收费标准，杜绝乱收费现象。3.财务科室：负责新农合基金的结算和财务管理，确保基金安全；及时准确地向新农合管理部门报送财务报表和相关数据。4.信息科室：保障新农合信息系统的正常运行，及时准确地录入、传输新农合患者信息和医疗费用数据；做好信息安全管理工作。三、督查考核内容与标准（一）医疗服务质量1.诊疗行为规范严格执行新农合诊疗目录，不得超目录范围用药、诊疗和收费。遵循临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理治疗，避免过度医疗。认真书写病历，病历记录应真实、准确、完整、及时，与医疗行为相符。考核标准：发现一例超目录范围诊疗行为扣[X]分；发现一例过度医疗行为扣[X]分；病历书写不符合要求每处扣[X]分。2.医疗服务态度热情接待新农合患者，耐心解答患者疑问，提供优质的医疗服务。尊重患者知情权、选择权和隐私权，保护患者合法权益。考核标准：患者投诉一次经查实扣[X]分；因服务态度问题引发纠纷的扣[X]分。3.医疗安全管理严格执行医疗安全核心制度，确保医疗质量和患者安全。加强医疗风险防范，做好医疗纠纷预防和处理工作。考核标准：发生医疗事故或严重医疗差错的，根据情节轻重扣[X][X]分；因医疗纠纷给医院造成不良影响的扣[X]分。（二）费用控制1.住院次均费用控制住院次均费用增长幅度，不得超过规定的控制指标。考核标准：住院次均费用超出控制指标的，每超[X]%扣[X]分。2.药品比例严格控制药品费用占医疗总费用的比例，降低患者药费负担。考核标准：药品比例超出规定范围的，每超[X]%扣[X]分。3.自费项目控制严格掌握自费项目使用指征，控制自费项目费用占比。考核标准：自费项目费用占比超出规定的，每超[X]%扣[X]分。（三）信息管理1.信息录入准确性准确录入新农合患者基本信息、诊疗信息和费用信息，确保信息真实、完整、准确。考核标准：信息录入错误一处扣[X]分；信息漏录一项扣[X]分。2.信息系统运行保障新农合信息系统正常运行，无因系统故障导致的结算延误等问题。考核标准：信息系统出现故障影响新农合工作正常开展的，每次扣[X]分。3.数据上报及时性按时、准确地向新农合管理部门报送各类数据报表。考核标准：未按时上报数据报表的，每次扣[X]分；数据上报错误的，每次扣[X]分。（四）新农合政策执行情况1.宣传培训积极开展新农合政策宣传培训工作，提高医务人员和患者对新农合政策的知晓率。考核标准：未按要求开展宣传培训工作的扣[X]分；医务人员或患者对新农合政策知晓率较低的扣[X]分。2.报销流程规范严格按照新农合报销流程为患者办理报销手续，确保报销工作准确、及时。考核标准：报销流程不规范，出现报销错误或延误的，每次扣[X]分。四、督查考核方式与频率（一）日常检查新农合管理办公室工作人员定期对各科室新农合工作进行日常检查，检查内容包括病历书写、诊疗行为、费用控制、信息管理等方面。检查可采取现场查看病历、核对收费清单、检查信息系统等方式进行。（二）不定期抽查新农合管理领导小组不定期对各科室新农合工作进行抽查，重点检查新农合政策执行情况、医疗服务质量和费用控制等方面存在的突出问题。抽查可采取不打招呼、直接深入科室的方式进行。（三）专项督查针对新农合工作中的重点、难点问题或上级部门要求开展的专项工作，组织专项督查。专项督查可由新农合管理领导小组牵头，相关职能科室参与，对特定科室或特定工作环节进行全面深入的检查。（四）考核频率1.日常检查每周至少进行一次，对发现的问题及时记录并反馈给相关科室。2.不定期抽查每月至少进行一次，对抽查结果进行全院通报。3.专项督查根据工作需要适时开展，督查结果作为科室年度考核的重要依据。五、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩将新农合督查考核结果与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数。考核得分高的科室，绩效奖金系数相应提高；考核得分低的科室，绩效奖金系数相应降低。（二）与个人评优评先挂钩将新农合工作表现纳入个人年度评优评先指标体系。在评选优秀科室、优秀个人等荣誉称号时，优先考虑新农合工作成绩突出的科室和个人；对新农合工作考核不合格的个人，取消当年评优评先资格。（三）与职称晋升挂钩在职称晋升过程中，将新农合工作考核结果作为重要参考依据。对新农合工作成绩优秀的人员，在同等条件下优先晋升职称；对新农合工作考核不合格的人员，延迟其职称晋升时间。（四）整改落实对督查考核中发现的问题，各科室要认真分析原因，制定整改措施，限期整改。新农合管理办公室负责跟踪整改落实情况，对整改不力的科室进行督促和问责。整改情况将作为下次督查考核的重要内容。六、奖惩措施（一）奖励1.对新农合工作成绩突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、奖金等。2.对在新农合政策宣传、费用控制、医疗服务质量提升等方面提出合理化建议并取得显著成效的科室和个人，给予一定的物质奖励。（二）处罚1.对新农合督查考核不合格的科室，医院将视情节轻重给予警告、通报批评、扣发绩效奖金等处罚措施。2.对违反新农合政策法规，存在严重违规行为的科室和个人，除给予经济处罚外，还将按照医院相关规定进行严肃处理，直至追究法律责任。七、申诉与复议（一）申诉被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公布之日起[X]个工作日内，向新农合管理办公室提出书面申诉。申诉应说明理由，并提供相关证据材料。（二）复议新农合管理办公