完善DRG付费绩效考核制度

PAGE完善DRG付费绩效考核制度一、总则（一）目的为进一步深化医疗保障制度改革，推进医保支付方式改革，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和效率，保障医保基金的合理使用，特制定本DRG付费绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有参与DRG付费的医疗机构及相关工作人员。（三）基本原则1.公平公正原则：绩效考核指标和标准应科学合理，确保对各医疗机构的评价客观公正，避免主观随意性。2.激励约束并重原则：通过绩效考核，激励医疗机构主动规范医疗行为，提高医疗质量，同时对违规行为进行约束和惩戒。3.质量优先原则：将医疗质量放在首位，引导医疗机构注重内涵建设，提升医疗服务水平。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医疗技术发展和实际运行情况，适时调整绩效考核指标和标准。二、考核指标体系（一）医疗质量指标1.病例组合指数（CMI）：反映医疗机构收治病例的复杂程度。计算公式为：CMI=某医疗机构总权重/某医疗机构总病例数。2.主要诊断编码准确率：考核医疗机构主要诊断编码的准确性，确保医保付费的精准性。计算方法为：主要诊断编码准确的病例数/总病例数×100%。3.主要手术操作编码准确率：对于开展手术的病例，考核主要手术操作编码的准确性。计算方式同主要诊断编码准确率。4.入组率：指医疗机构实际入组DRG组数与应入组DRG组数的比例。计算公式为：入组率=实际入组DRG组数/应入组DRG组数×100%。5.变异率：反映病例在分组过程中的变异情况。变异率=变异病例数/总病例数×100%。变异病例指不符合分组标准或出现严重并发症等导致分组异常的病例。6.低风险组死亡率：针对低风险组病例，考核其死亡情况。低风险组死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组病例数×100%。7.高风险组治愈率：对于高风险组病例，考核其治愈情况。高风险组治愈率=高风险组治愈病例数/高风险组病例数×100%。（二）医疗效率指标1.平均住院日：指医疗机构所有出院患者的平均住院天数。计算公式为：平均住院日=出院患者占用总床日数/出院患者人数。2.术前平均住院日：对于需要手术的患者，考核术前平均住院天数。术前平均住院日=手术患者术前占用总床日数/手术患者人数。3.床位使用率：反映医疗机构床位的利用效率。床位使用率=实际占用床日数/实际开放床日数×100%。4.周转率：体现病床周转速度。周转率=出院人数/平均开放床位数。（三）医疗费用指标1.医保基金支付率：考核医保基金在各医疗机构的支付情况。医保基金支付率=医保基金实际支付金额/医保基金应支付金额×100%。2.次均费用：包括次均住院费用、次均门诊费用等。次均费用=（住院/门诊）总费用/（住院/门诊）人次。3.费用增长率：考核医疗费用的增长趋势。费用增长率=（本期次均费用上期次均费用）/上期次均费用×100%。4.医保目录外费用占比：反映医疗机构使用医保目录外药品、耗材等费用的情况。医保目录外费用占比=医保目录外费用金额/总费用金额×100%。（四）患者满意度指标1.患者总体满意度：通过问卷调查等方式收集患者对医疗服务的总体评价，以百分比表示。2.就医流程满意度：考核患者对挂号、就诊、检查、缴费、取药等就医流程的满意程度。还可以设置如医护人员服务态度满意度、医疗技术满意度等具体指标，全面衡量患者对医疗服务各方面的评价。三、考核方法与周期（一）考核方法1.数据收集：由医保部门定期从医疗机构信息系统中提取相关数据，包括住院病案首页、费用明细等，确保数据的准确性和完整性。2.数据分析：运用专业的统计分析软件，对收集的数据进行整理和分析，计算各项考核指标得分。3.综合评价：根据各项指标的权重，对医疗机构进行综合评价，确定考核等级。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年年初对上一年度各医疗机构进行绩效考核。四、考核结果应用（一）与医保支付挂钩1.根据考核结果，对不同等级的医疗机构调整医保支付系数。考核等级优秀的医疗机构，适当提高医保支付系数；考核等级较差的医疗机构，降低医保支付系数。2.对于医保基金支付率过高或过低、费用不合理增长等情况的医疗机构，采取相应的医保支付调控措施，如暂停部分医保服务项目、限期整改等。（二）与医疗机构绩效奖励挂钩1.将绩效考核结果与医疗机构的绩效奖励直接挂钩。考核等级优秀的医疗机构，给予一定的资金奖励，用于改善医疗条件、提升医疗技术水平等。2.对于考核不达标或出现严重违规行为的医疗机构，扣减其绩效奖励，并责令其限期整改。整改仍不合格的，将采取进一步的处罚措施，如限制医保定点资格等。（三）与医疗机构等级评审挂钩绩效考核结果作为医疗机构等级评审的重要参考依据。连续多年考核优秀的医疗机构，在等级评审中给予适当加分；考核不合格的医疗机构，在等级评审中予以降级或限制晋级。五、信息管理与沟通反馈（一）信息管理建立DRG付费绩效考核信息管理系统，对考核数据进行集中存储和管理。定期更新系统数据，确保数据的时效性和准确性。同时，做好数据安全保密工作，防止数据泄露。（二）沟通反馈1.在考核周期结束后，及时向各医疗机构反馈考核结果。组织召开考核结果通报会，详细解读考核指标完成情况、存在的问题及改进建议。2.建立沟通机制，鼓励医疗机构对考核结果提出异议。对于医疗机构提出的合理诉求，进行认真核实和研究，及时给予答复和处理。六、监督与管理（一）内部监督成立内部监督小组，定期对绩效考核工作进行监督检查。检查内容包括考核指标的执行情况、数据的真实性和准确性、考核结果的公正性等。对发现的问题及时进行纠正，确保绩效考核工作规范有序开展。（二）外部监督积极接受医保行政部门、社会公众等外部监督。及时公开绩效考核结果，接受社会监督。对于外部提出的意见和建议，认真研究并加以改进，不断完善绩效考核制度。七、培训与指导（一）培训计划制定针对医疗机构相关工作人员的DRG付费绩效考核培训计划。培训内容包括DRG分组原理、绩效考核指标解读、信息系统操作等。定期组织培训，提高工作人员对DRG付费和绩效考核的认识和业务水平。（二）业务指导建立业务指导机制，为医疗机构在执行DRG付费过程中遇到的问题提供及时有效的指导。组织专家团队深入医疗机构进行调研，针对