一级医院医保dip绩效考核制度

PAGE一级医院医保dip绩效考核制度一、总则（一）目的为加强我院医保管理，提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医保基金合理使用，根据国家医保相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本医保DIP绩效考核制度。本制度旨在通过科学合理的考核评价体系，激励全院职工积极参与医保工作，提升医保管理水平，保障医保基金安全、高效运行，为参保患者提供优质、便捷、规范的医疗服务。（二）考核原则1.客观公正原则：考核指标明确，数据来源真实可靠，考核过程透明，结果公平公正，确保对各科室及医务人员的医保工作绩效评价客观准确。2.科学合理原则：依据医保政策和DIP付费规则，结合医院实际情况，制定科学合理的考核指标和权重体系，使考核结果能够真实反映医保工作成效。3.激励约束原则：通过绩效考核，对医保工作表现优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题的进行督促整改，充分发挥考核的激励和约束作用，促进医保工作持续改进。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院发展需求以及考核过程中发现的问题，适时调整考核指标和权重，确保考核制度的科学性和适应性。（三）适用范围本制度适用于我院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医务人员在医保DIP付费模式下的绩效考核管理。二、组织管理（一）医保绩效考核领导小组成立以医院院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关职能部门负责人为成员的医保绩效考核领导小组。领导小组负责全面领导和组织实施医保DIP绩效考核工作，制定考核政策和标准，审议考核结果，协调解决考核工作中出现的重大问题。（二）医保绩效考核工作小组医保办作为牵头部门，联合医务科、财务科、信息科等相关科室组成医保绩效考核工作小组。工作小组负责具体实施医保DIP绩效考核工作，包括数据收集、整理、分析，指标计算，结果公示等工作。各成员科室按照职责分工，密切配合，确保考核工作顺利进行。三、考核指标及权重（一）医保基金使用指标（40分）1.医保基金预算执行率（15分）计算公式：医保基金预算执行率=实际医保基金支出/医保基金预算总额×100%考核标准：预算执行率达到100%得12分，每低于1个百分点扣1分，扣完为止。2.医保基金合理使用率（15分）计算公式：医保基金合理使用率=合理医保基金支出/实际医保基金支出×100%考核标准：合理使用率达到95%得12分，每低于1个百分点扣1分，扣完为止。合理医保基金支出根据医保政策和DIP付费规则确定，包括符合诊疗规范、收费标准及医保报销范围的费用。3.医保基金违规扣款率（10分）计算公式：医保基金违规扣款率=医保违规扣款金额/医保基金收入总额×100%考核标准：违规扣款率为0得8分，每增加0.1个百分点扣1分，扣完为止。医保违规扣款金额包括因医保违规行为被医保部门扣除的全部款项。（二）医疗服务质量指标（35分）1.病例组合指数（CMI）（10分）计算公式：CMI=∑（某病组权重×该病组病例数）/病例总数考核标准：CMI值较上年度增长得8分，持平得5分，下降得0分。CMI反映医院收治病例的总体难度水平，体现医院的医疗技术水平和服务能力。2.低风险组死亡率（10分）计算公式：低风险组死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组病例总数×100%考核标准：死亡率控制在[具体标准]以内得8分，每超过标准1个百分点扣1分，扣完为止。低风险组病例指根据DIP分组标准确定的风险较低的病例组。3.入组准确率（10分）计算公式：入组准确率=入组正确病例数/总病例数×100%考核标准：入组准确率达到98%得8分，每低于1个百分点扣1分，扣完为止。入组准确率反映医院对DIP分组的准确把握程度。4.医疗服务满意度（5分）考核方式：通过患者满意度调查获取数据。考核标准：满意度达到90%得4分，每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。（三）医保管理指标（15分）1.医保政策执行情况（5分）考核内容：包括医保目录使用、诊疗项目规范、收费标准执行等方面。考核标准：严格执行医保政策得4分，出现违规行为酌情扣分，扣完为止。2.医保信息系统管理（5分）考核内容：信息系统数据准确性、及时性，医保结算成功率等。考核标准：信息系统运行正常，数据准确及时，结算成功率达到99%得４分，每出现一次问题酌情扣分，扣完为止。3.医保投诉处理（5分）考核内容：投诉数量及处理结果。考核标准：无医保投诉得4分，每出现一次投诉且处理不当扣1分，扣完为止。（四）科研教学指标（10分）1.医保相关科研项目（5分）考核内容：科室及个人开展的医保相关科研项目数量、质量。考核标准：有1项在研或已结题的医保相关科研项目得3分，每增加1项加1分，最高得5分。2.医保知识培训与教学（5分）考核内容：组织医保知识培训次数、参与人数及效果评估。考核标准：全年组织医保知识培训[X]次以上，参与人数达到[X]人以上，且培训效果良好得4分，每少一次培训或参与人数未达标酌情扣分，扣完为止。四、考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。五、考核流程（一）数据收集1.医保办每月定期从医院信息系统提取各科室医保相关数据，包括医保基金收支情况、诊疗信息、病例分组等数据。2.医务科负责提供医疗质量相关数据，如病例诊断、治疗情况等。3.财务科提供医保基金财务核算数据。4.信息科确保信息系统数据的准确性和完整性，并协助提供相关技术支持。（二）指标计算医保绩效考核工作小组根据收集的数据，按照既定的考核指标及权重体系进行计算，得出各科室及医务人员的考核得分。（三）结果公示考核结果在医院内部进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，各科室及个人如有异议，可向医保绩效考核领导小组提出申诉，领导小组将进行调查核实，并给予答复。（四）结果应用1.与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分按比例发放科室医保绩效奖金。2.作为医务人员职称晋升、评先评优的重要依据。3.针对考核中发现的问题，督促相关科室和个人进行整改，持续改进医保工作。六、奖惩措施（一）奖励1.年度考核得分排名前[X]的科室，授予“医保工作先进科室”称号，并给予一定的物质奖励。2.对在医保管理、医疗服务质量提升、科研教学等方面表现突出的个人，给予表彰和奖励，包括奖金、荣誉证书等，优先推荐参加各类培训和学术交流活动。（二）惩罚1.考核得分低于[X]分的科室，给予全院通报批评，并要求科室负责人提交书面整改报告。2.对医保基金使用不合理、医疗服务质量差、医保政策执行不力等问