长护险考核制度管理办法

PAGE长护险考核制度管理办法一、总则（一）目的为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）服务质量管理，规范服务行为，提高服务水平，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及长护险政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度管理办法。（二）适用范围本办法适用于本地区行政区域内参与长护险服务的各类护理服务机构（包括但不限于养老机构、护理院、社区护理服务站等）及其从业人员，以及与长护险服务相关的评估机构、经办机构等。（三）基本原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，遵循公平、公正、公开的原则，确保考核结果真实、准确、可靠。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，符合长护险服务特点和要求，能够全面、准确地反映服务质量和效果。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的服务机构和从业人员给予激励，对存在问题的进行约束和整改，促进长护险服务质量整体提升。4.持续改进原则：考核制度应具有动态性和开放性，根据长护险发展需求和实际运行情况，不断完善考核指标和方法，推动长护险服务持续改进。二、考核主体与职责（一）考核主体成立由长护险经办机构、医保部门、卫生健康部门等相关单位组成的长护险考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责统筹协调长护险考核工作。领导小组下设考核办公室，设在长护险经办机构，具体负责考核工作的组织实施。（二）职责分工1.领导小组职责制定长护险考核制度和政策，指导考核工作开展。协调解决考核工作中的重大问题，监督考核结果的运用。对考核工作进行宏观管理和指导，确保考核工作公正、规范进行。2.考核办公室职责制定具体的考核方案和实施细则，明确考核指标、方法、程序等。组织开展日常考核、定期考核和不定期抽查等工作，收集、整理考核资料。对考核结果进行汇总、分析和通报，提出改进建议和措施。负责与各考核对象沟通协调，解答考核相关问题。3.其他相关部门职责医保部门负责对长护险基金使用情况进行监督检查，参与考核工作，对违规使用基金的行为进行处理。卫生健康部门负责对护理服务机构的医疗护理质量、从业人员资质等进行监督管理，提供专业技术支持，指导考核工作。其他相关部门按照各自职责，配合做好长护险考核的相关工作。三、考核内容与指标（一）服务质量考核1.护理服务规范护理人员应严格遵守护理操作规程，按照护理等级和服务计划提供服务，确保服务质量。护理记录应真实、准确、完整，及时反映服务过程和效果。2.医疗护理质量具备相应资质的医护人员应按照医疗护理规范为参保人员提供医疗服务，确保医疗安全。定期对参保人员进行健康评估，根据评估结果调整护理方案。3.生活照料服务为参保人员提供清洁卫生、饮食照料、生活协助等基本生活照料服务，满足参保人员生活需求。尊重参保人员的人格尊严和个人隐私，提供人性化服务。（二）人员管理考核1.人员资质护理服务机构从业人员应具备相应的职业资格证书和岗位技能培训证书，持证上岗率达到[X]%以上。护理人员应定期参加业务培训和继续教育，不断提高业务水平。2.人员配备根据参保人员数量和服务需求，合理配备护理人员，护理人员与参保人员比例应符合规定标准。建立人员岗位责任制，明确各岗位人员职责和工作流程。（三）机构管理考核1.机构资质与信誉护理服务机构应具备合法的经营资质，取得相关部门颁发的执业许可证，并在有效期内。遵守法律法规和长护险政策规定，诚实守信，无不良信用记录。积极配合考核工作，如实提供相关资料和信息。2.内部管理制度建立健全内部管理制度，包括财务管理制度、人员管理制度、服务质量管理制度、安全管理制度等。加强内部管理，规范服务流程，提高工作效率，确保服务质量和安全。3.设施设备管理护理服务机构应具备与服务规模相适应的设施设备，设施设备应符合国家相关标准和安全要求。定期对设施设备进行维护、保养和更新，确保设施设备正常运行。（四）基金使用考核1.基金合规使用严格按照长护险基金使用范围和标准使用基金，不得擅自扩大基金使用范围、提高支付标准或分解住院、挂床住院等骗取基金行为。建立健全基金财务管理制度，规范基金收支核算，确保基金安全。2.费用结算管理按照规定的结算周期和方式，及时、准确地向长护险经办机构申报费用结算，提供真实、完整的结算资料。配合经办机构做好费用审核工作，对审核中发现的问题及时整改。四、考核方式与程序（一）考核方式1.日常考核：考核办公室通过定期巡查、不定期抽查、电话回访、服务对象满意度调查等方式，对护理服务机构的日常服务情况进行考核。2.定期考核：每年[具体时间]，考核办公室组织对护理服务机构进行全面考核，考核周期为自然年度。定期考核可采取现场检查、资料查阅、人员访谈等方式进行。3.不定期抽查：根据工作需要，领导小组可对护理服务机构进行不定期抽查，重点检查服务质量、基金使用等方面存在的突出问题。（二）考核程序1.制定考核方案：考核办公室根据本办法和实际工作情况，制定年度考核方案，明确考核内容、指标、方法、程序、时间安排等。2.组织实施考核：考核办公室按照考核方案组织考核人员开展考核工作，考核人员应不少于[X]人。考核过程中，考核人员应认真查阅资料、实地查看、与相关人员访谈等，确保考核结果真实可靠。3.考核评分：考核人员根据考核指标和标准，对护理服务机构进行评分，考核结果分为优秀（[X]分及以上）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）三个等级。4.结果公示与反馈：考核办公室将考核结果进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议后，向护理服务机构反馈考核结果，并下达整改通知书（适用于不合格机构）。5.整改复查：不合格的护理服务机构应在规定时间内进行整改，并将整改报告提交考核办公室。考核办公室组织对整改情况进行复查，复查仍不合格的，按照相关规定进行处理。五、考核结果运用（一）与服务费用挂钩1.对考核结果为优秀的护理服务机构，在长护险服务费用结算时，给予适当的奖励，奖励标准为当年服务费用总额的[X]%。2.对考核结果为合格的护理服务机构，按照正常标准结算服务费用。3.对考核结果为不合格的护理服务机构，扣减当年服务费用总额的[X]%，并责令其限期整改。整改期间，暂停新增参保人员服务，整改仍不合格的，取消其长护险服务资格。（二）与机构信誉评级挂钩1.将考核结果纳入护理服务机构信誉评级体系，考核结果为优秀的机构，信誉评级提升一级；考核结果为不合格的机构，信誉评级降低一级。2.信誉评级结果向社会公开，作为参保人员选择护理服务机构的参考依据。（三）与从业人员奖惩挂钩1.对在考核中表现优秀的护理服务机构从业人员，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予奖金奖励等。2.对考核不合格机构中存在违规行为的从业人员，按照相关规定进行批评教育、暂停执业、吊销资格证书等处理。六、申诉与处理（一）申诉渠道护理服务机构对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内，向考核办公室提出书面申诉，并提交相关证明材料。（二）申诉处理考核办公室收到申诉材料后，应及时进行调查核实，并在[X]个工作日内将处理结果反馈给申诉机构。如申诉成立，应调整考核结果；如申诉不成立，应向申诉机构说明理由。七、监督管理（一）建立监督机制领导小组定期对考核工作进行监督检查，确保考核工作公正、规范进行。考核办公室应加强对考核人员的管理，建立考核人员廉政档案，防止考核过程中出