制定科室手卫生考核制度

PAGE制定科室手卫生考核制度一、总则（一）目的为加强科室手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本考核制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于科室全体医务人员、实习人员、进修人员等。二、手卫生管理职责（一）科室负责人职责1.全面负责科室手卫生管理工作，将手卫生工作纳入科室质量管理体系，确保手卫生工作与科室医疗工作同步规划、同步实施、同步考核。2.组织制定科室手卫生工作计划和目标，并督促落实。3.定期组织科室人员进行手卫生知识培训和考核，提高人员手卫生意识和技能。4.协调解决手卫生工作中存在的问题，对违反手卫生规定的行为进行纠正和处理。（二）医务人员职责1.严格遵守手卫生规范，掌握正确的洗手方法和时机，认真执行手卫生制度。2.积极参加科室组织的手卫生知识培训和考核，不断提高自身手卫生意识和技能。3.监督和指导实习人员、进修人员等正确执行手卫生制度。4.发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告。（三）感控护士职责1.负责科室手卫生工作的具体落实和监督检查，定期对科室手卫生情况进行监测和分析。2.组织开展手卫生知识培训和宣传教育活动，提高科室人员手卫生依从性。3.对违反手卫生规定的行为进行及时纠正，并记录在案。4.协助科室负责人制定和完善手卫生考核制度，提出改进建议。三、手卫生设施与用品管理（一）设施配备1.科室应在每个诊疗区域配备足够数量的非手触式水龙头，确保其正常使用。2.配备合格的干手设施，如干手纸巾、干手机等，并保持其清洁、干燥、充足。3.在治疗室、换药室、处置室等区域应设置流动水洗手池，方便医务人员进行手卫生操作。（二）用品管理1.科室应配备符合国家标准的洗手液、速干手消毒剂等手卫生用品，并定期检查其有效期和质量。2.手卫生用品应放置在方便取用且易于清洁的位置，并有明显的标识。3.定期对洗手液、速干手消毒剂等进行更换，避免使用过期或变质的产品。四、手卫生规范与要求（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.用流动水彻底冲净双手，擦干。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）注意事项1.洗手时应使用流动水，避免使用盆水或桶装水洗手。2.洗手时应注意指甲、指尖、指缝和手腕等部位的清洁。3.卫生手消毒时，应确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，避免遗漏。4.戴手套不能替代手卫生，在进行可能接触患者血液、体液等操作时，应戴手套，并在操作后及时洗手或进行手消毒。五、手卫生考核内容与标准（一）手卫生知识知晓率1.考核标准：科室人员对手卫生相关知识的知晓率应达到100%。2.考核方法：定期组织手卫生知识考试，考试内容包括手卫生规范、洗手方法、消毒指征等。统计考试成绩，计算知晓率。知晓率=（答对人数÷总人数）×100%。（二）手卫生依从性1.考核标准：医务人员手卫生依从性应达到[X]%以上。2.考核方法：采用现场观察法，在科室诊疗区域随机观察医务人员的手卫生操作情况，记录观察次数和正确执行手卫生的次数。手卫生依从性=（正确执行手卫生次数÷观察次数）×100%。（三）手卫生设施与用品管理1.考核标准：手卫生设施完好率应达到100%，手卫生用品摆放规范、充足，无过期或变质现象。2.考核方法：定期检查手卫生设施的使用情况，如水龙头、干手设施等是否正常运行；检查手卫生用品的有效期和质量，查看摆放位置是否符合要求。（四）手卫生相关记录1.考核标准：科室应建立完善的手卫生相关记录，包括手卫生培训记录、监测记录、考核记录等，记录应真实、完整、准确。2.考核方法：查阅科室手卫生相关记录，检查记录内容是否齐全，填写是否规范，签字是否完整。六、考核方法与频率（一）考核方法1.定期考核：每月组织一次手卫生知识考试，每季度进行一次手卫生依从性现场观察考核，每半年对科室手卫生设施与用品管理及相关记录进行检查考核。2.不定期抽查：科室感控护士应不定期对医务人员的手卫生情况进行抽查，及时发现问题并督促整改。（二）考核频率1.手卫生知识考试每月进行一次，每次考试时间为[X]分钟，满分100分。2.手卫生依从性现场观察考核每季度进行一次，每次观察时间不少于[X]小时，观察人数不少于科室医务人员总数的[X]%。3.手卫生设施与用品管理及相关记录检查考核每半年进行一次。七、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将手卫生考核结果纳入科室人员绩效考核体系，与绩效奖金挂钩。对手卫生考核成绩优秀的人员给予适当奖励，对考核不合格的人员进行绩效扣分。2.连续两个季度手卫生依从性低于考核标准的医务人员，取消当年评优评先资格。（二）培训与改进1.根据考核结果，分析存在的问题，针对性地开展手卫生知识培训和技能强化训练，提高科室人员手卫生水平。2.针对手卫生设施与用品管理方面存在的问题，及时进行整改，确保手卫生工作的顺利开展。八、监督与反馈（一）监督机制1.科室负责人应定期对科室手卫生工作进行监督检查，及时发现和解决问题。2.医院感染管理部门应加强对科室手卫生工作的指导和监督，定期对科室手卫生情况进行检查和评估。（二）反馈与整改1.每次考核结束后，应及时向科室人员反馈考核结果，对存在