剖宫产子宫瘢痕憩室的临床处理相关试题及答案

剖宫产子宫瘢痕憩室的临床处理相关试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.剖宫产子宫瘢痕憩室（PCSD）最典型的临床表现是：A.下腹痛B.经期延长（>7天）伴经后点滴出血C.继发性不孕D.性交痛答案：B解析：PCSD核心症状为月经异常，80%以上患者表现为经期延长（>7天），经后淋漓出血持续至下次月经前，与憩室积血排出延迟相关；其他症状如腹痛、不孕为伴随表现。2.经阴道超声评估PCSD时，最关键的测量指标是：A.子宫前壁下段肌层厚度B.憩室宽度（与宫腔相通处的直径）C.憩室深度（肌层缺损至浆膜层的距离）D.憩室高度（宫腔底部至憩室顶部的距离）答案：C解析：超声诊断PCSD需测量憩室深度（肌层缺损深度），即从子宫内膜线至浆膜层的最薄肌层厚度，<3mm为重度缺损；宽度和高度为辅助指标。3.对于无生育要求、症状轻微的PCSD患者，首选的初始治疗方案是：A.宫腔镜下憩室切除术B.短效口服避孕药（COC）C.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）D.GnRH-a注射答案：B解析：药物治疗为一线选择，COC通过抑制排卵、减少子宫内膜增生，缩短经期，有效率约60%-70%；LNG-IUS适用于经量多者，GnRH-a因副作用大仅用于短期治疗；手术为药物无效或有生育需求者的选择。4.宫腔镜下子宫瘢痕憩室电切术（TCRS）的主要操作目标是：A.切除憩室底部的薄弱肌层B.扩大憩室与宫腔的开口，促进积血排出C.缝合修复肌层缺损D.破坏憩室内膜异位病灶答案：B解析：TCRS通过电切憩室与宫腔之间的分隔（即“嵴”），扩大开口（>5mm），使憩室积血顺利排入宫腔，改善经期延长；不直接修复肌层，适用于肌层缺损<3mm但无生育需求者。5.腹腔镜下子宫瘢痕修补术的绝对适应症是：A.药物治疗无效的经期延长B.合并子宫腺肌病C.计划再次妊娠且憩室深度>8mmD.憩室合并感染答案：C解析：对于有生育需求的患者，若憩室深度>8mm或肌层厚度<3mm，妊娠后子宫破裂风险显著增加（0.5%-1.5%），需手术修补肌层；药物无效为相对适应症，合并腺肌病需综合评估。6.PCSD患者再次妊娠时，孕中晚期最需警惕的并发症是：A.前置胎盘B.胎盘植入（PAS）C.子宫破裂D.胎儿生长受限答案：C解析：憩室处肌层菲薄，随着孕周增加，子宫张力增大，可能发生子宫破裂（多发生于妊娠中晚期或分娩期）；PAS与胎盘附着于瘢痕处相关，但非直接由憩室引起。7.经阴道子宫瘢痕修补术的优势在于：A.创伤小，术后恢复快B.可同时处理阴道壁松弛C.能彻底切除憩室内膜D.对深部肌层缺损修复更精准答案：A解析：经阴道路径无需开腹或腹腔镜，通过阴道后穹窿或前穹窿进入，直接暴露子宫下段瘢痕，创伤小、恢复快（住院时间2-3天）；但对肌层缺损超过宫颈内口者操作受限。8.评估PCSD患者生育预后的关键指标是：A.憩室深度/肌层厚度B.患者年龄C.既往剖宫产次数D.血清AMH水平答案：A解析：肌层厚度>3mm、憩室深度<8mm者妊娠后子宫破裂风险较低（<0.3%），而肌层厚度<2.5mm者风险升高至2%以上；年龄、AMH为辅助评估因素。9.以下哪种情况提示PCSD合并子宫内膜异位症？A.经期延长伴经前1周开始下腹痛B.经后点滴出血持续至排卵期C.超声提示憩室周围血流信号丰富D.CA125水平升高至35U/ml答案：A解析：PCSD合并内异症时，常表现为进行性加重的痛经（经前1周开始）、性交痛，CA125可轻中度升高（>35U/ml）；经后出血为憩室本身症状，血流信号丰富提示局部充血。10.对于术后3个月复查仍有经期延长的患者，首先应考虑的原因是：A.手术未完全扩大憩室开口B.合并子宫内膜息肉C.术后感染导致憩室复发D.患者未规范使用术后药物答案：B解析：术后短期症状未缓解，最常见原因为合并子宫内膜病变（如息肉、增生），需复查宫腔镜；手术技术问题多表现为术后无改善，感染多伴腹痛、异常分泌物。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.剖宫产子宫瘢痕憩室的形成机制包括：A.手术缝合时子宫内膜嵌入肌层B.切口感染导致愈合不良C.切口位置选择不当（过低近宫颈）D.术后过早体力劳动影响修复答案：ABCD解析：PCSD形成与手术因素（切口位置、缝合方式）、感染（如子宫内膜炎）、个体愈合差异（如瘢痕体质）及术后管理（过早活动增加切口张力）相关；子宫内膜嵌入可形成憩室内膜异位，促进积血。2.宫腔镜检查在PCSD诊断中的价值包括：A.直接观察憩室与宫腔的开口形态B.评估憩室内膜是否增生或异位C.测量肌层缺损的深度D.与子宫内膜息肉鉴别答案：ABD解析：宫腔镜可直观观察憩室开口（如新月形、裂隙状）、憩室内膜情况（是否充血、息肉样变），并与宫腔内其他病变（息肉、黏膜下肌瘤）鉴别；肌层厚度需结合超声或MRI测量。3.以下属于PCSD手术治疗禁忌症的是：A.严重凝血功能障碍B.急性生殖道感染未控制C.合并子宫恶性肿瘤D.患者拒绝输血答案：ABC解析：手术禁忌症包括全身状况不能耐受（如凝血障碍）、局部感染（需控制后手术）、恶性肿瘤（需优先处理原发病）；患者拒绝输血为相对禁忌症，需充分评估风险。4.短效口服避孕药治疗PCSD的作用机制包括：A.抑制排卵，减少前列腺素分泌B.使子宫内膜萎缩，减少出血C.降低子宫下段肌层张力D.调节下丘脑-垂体-卵巢轴，缩短黄体期答案：AB解析：COC通过雌孕激素抑制排卵，减少子宫内膜增生（萎缩内膜），降低经量；同时抑制前列腺素合成，减少子宫收缩导致的憩室积血；不直接影响肌层张力或黄体期。5.PCSD患者妊娠后需进行的监测包括：A.孕12-14周超声测量宫颈长度B.孕20周起定期超声评估瘢痕处肌层厚度C.孕中晚期监测子宫下段压痛及宫缩D.孕32周后行MRI评估胎盘植入风险答案：ABC解析：妊娠监测重点为瘢痕处肌层厚度（孕20-24周、32-34周）、宫颈长度（预防早产）、子宫破裂征象（压痛、不规律宫缩）；胎盘植入需通过超声（孕18-20周）或MRI评估，而非固定32周后。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述PCSD的诊断标准（基于FIGO2020共识）。答案：PCSD诊断需结合症状、影像学及内镜检查：（1）症状：有剖宫产史，出现经期延长（>7天）伴经后点滴出血（持续≥3天），或合并不孕、妊娠并发症（如子宫破裂、胎盘植入）；（2）影像学：经阴道超声/三维超声显示子宫下段前壁肌层连续性中断，形成无回声或低回声区，与宫腔相通，肌层最薄处厚度（憩室深度）<3mm（重度）或3-5mm（轻度）；MRI可更清晰显示憩室与周围组织关系；（3）宫腔镜：可见宫腔下段前壁有凹陷性缺损（憩室开口），直径<5mm（狭窄型）或≥5mm（开放型），憩室内可见积血或增生内膜。2.列举3种PCSD手术治疗方式，并说明各自适应症。答案：（1）宫腔镜下憩室电切术（TCRS）：适用于无生育需求、症状轻-中度（经期延长≤10天）、肌层厚度>3mm（轻度缺损），目标为扩大憩室开口（>5mm）促进排血；（2）经阴道瘢痕修补术：适用于有生育需求、憩室深度8-15mm（中度缺损）、肌层厚度2.5-3mm，经阴道路径修复肌层，创伤小；（3）腹腔镜/经腹瘢痕切除术+肌层修补术：适用于重度缺损（肌层厚度<2.5mm，憩室深度>15mm）、合并子宫腺肌病或需同时处理其他盆腔病变（如内异症），可彻底切除憩室并分层缝合肌层。3.试述PCSD患者计划再次妊娠的管理要点。答案：（1）孕前评估：影像学：经阴道超声/三维超声测量肌层厚度（需>3mm）、憩室深度（<8mm）；MRI评估憩室与宫颈内口关系；宫腔镜：排除憩室内膜增生、息肉，必要时行TCRS扩大开口；其他：评估卵巢功能（AMH、窦卵泡数）、甲状腺功能、凝血功能；（2）孕期监测：孕6-8周：超声确认孕囊位置（排除瘢痕妊娠）；孕12-14周：测量宫颈长度（<25mm提示早产风险）；孕20-24周、32-34周：超声监测瘢痕处肌层厚度（<2mm需警惕破裂）；孕中晚期：观察有无腹痛、阴道出血、子宫压痛或不规律宫缩（提示先兆破裂）；（3）分娩方式：若肌层厚度>3mm、无破裂史，可在严密监测下尝试阴道试产（TOLAC），但需备血及紧急剖宫产条件；若肌层厚度<3mm、既往有破裂史或合并其他高危因素（如多胎、巨大儿），建议择期剖宫产（孕38-39周）；术中注意检查瘢痕处肌层，若有缺损需同期修补。四、案例分析题（共35分）患者，女，32岁，G2P1（2018年剖宫产），因“经期延长3年”就诊。现月经周期28天，经期12-14天（前5天量中，后7-9天点滴褐色分泌物），无明显腹痛，未避孕2年未孕。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，无压痛，双附件未及异常。辅助检查：经阴道超声：子宫下段前壁肌层可见一大小约12mm×8mm无回声区，与宫腔相通，肌层最薄处厚度约2.5mm；宫腔镜：宫腔下段前壁见一裂隙状开口（直径约3mm），憩室内可见暗红色积血及少许增生内膜；性激素六项（月经第3天）：FSH6.2IU/L，LH4.1IU/L，E245pg/ml，PRL18ng/ml，T0.4ng/ml；甲状腺功能、凝血功能正常。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）3.提出具体的治疗方案及理由。（12分）4.若患者治疗后成功妊娠，孕期需重点监测哪些指标？（5分）答案：1.初步诊断：剖宫产子宫瘢痕憩室（中度缺损），继发性不孕。诊断依据：（1）病史：有剖宫产史（2018年），经期延长（12-14天）伴经后点滴出血（>7天），未避孕2年未孕；（2）超声：子宫下段肌层缺损（12mm×8mm），与宫腔相通，肌层最薄处2.5mm（中度缺损，3mm>厚度≥2.5mm）；（3）宫腔镜：憩室开口狭窄（直径3mm），可见积血及内膜增生；（4）排除其他内分泌异常（性激素六项正常）。2.鉴别诊断：（1）子宫内膜息肉：宫腔镜下可见息肉样赘生物，而憩室为凹陷性缺损；（2）子宫腺肌病：多伴进行性痛经、子宫增大，超声显示肌层回声不均；（3）排卵障碍性异常子宫出血：性激素异常（如LH/FSH>2）、基础体温单相，该患者周期规律、激素正常可排除；（4）宫颈病变：宫颈息肉或宫颈炎可导致接触性出血，妇科检查宫颈光滑可排除；（5）宫内节育器（IUD）相关出血：患者未放置IUD，可排除。3.治疗方案及理由：（1）优先选择手术治疗：患者有生育需求，且肌层厚度2.5mm（接近重度缺损），妊娠后子宫破裂风险较高（约1%-2%），需修复肌层。（2）术式选择：经阴道子宫瘢痕修补术。理由：患者憩室深度12mm（中度），未超过宫颈内口水平（经阴道可暴露）；经阴道路径创伤小（无需开腹/腹腔镜），术后恢复快（3-5天出院），对盆腔干扰少，利于术后妊娠；术中可同时处理憩室内膜增生（切除或电灼），改善局部微环境，提高妊娠率。（3）围手术期处理：术前：口服COC2-3周期（如去氧孕烯炔雌醇），抑制内膜增生，减少术中出血；术中：彻底切除憩室边缘的薄弱肌层（至正常肌组织），分层缝合子宫肌层（2-0可吸收线间断缝合肌层，1-0可吸收线连续缝合浆膜层），确保肌层厚度≥3mm；术后：继续COC3个月，预防内膜增生；3个月后复查超声（评估肌层愈合）及宫腔镜（确认憩室开口扩大）；