肝癌筛查与早诊早治2025年CSCO指南

肝癌筛查与早诊早治2025年CSCO指南肝癌作为我国发病率第四、死亡率第二的恶性肿瘤，其高致死率与早期症状隐匿、确诊时多为中晚期密切相关。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌诊疗指南（以下简称“指南”）在循证医学证据基础上，结合我国肝癌流行病学特征与医疗资源分布，对肝癌筛查、早期诊断及早期治疗策略进行了系统性更新，核心内容聚焦于“精准筛查-规范早诊-优化早治”全流程管理。一、肝癌高危人群的精准筛查策略指南明确将肝癌筛查目标人群定义为“肝癌高危人群”，并基于病因学、疾病进展风险及临床特征进行分层管理，以提升筛查效率。（一）高危人群的定义与分层1.一级高危人群（年发病率＞200/10万）：包括①乙型肝炎病毒（HBV）感染相关肝硬化患者（Child-PughA/B级）；②丙型肝炎病毒（HCV）感染相关肝硬化患者；③酒精性肝硬化（每日酒精摄入量＞80g且持续＞10年）；④遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传代谢性肝病相关肝硬化；⑤非酒精性脂肪性肝炎（NASH）合并F3/F4期肝纤维化（通过FibroScan≥12.5kPa或肝活检证实）。2.二级高危人群（年发病率50-200/10万）：包括①HBVDNA持续阳性（＞2000IU/mL）的慢性乙型肝炎（CHB）患者（无论ALT是否正常）；②HCVRNA阳性的慢性丙型肝炎（CHC）患者（未接受或已完成抗病毒治疗但未达到SVR）；③酒精性肝炎（Maddrey判别函数≥32）或酒精性肝纤维化（F2-F3期）；④非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）合并2型糖尿病（T2DM）或代谢综合征（符合3项及以上：腹型肥胖、高甘油三酯血症、低HDL-C、高血压、空腹血糖异常）；⑤有肝癌家族史（一级亲属确诊肝癌）且合并慢性肝病基础（HBV/HCV感染、酒精性肝损伤或NAFLD）。3.三级高危人群（年发病率＜50/10万）：包括①HBV携带者（HBsAg阳性但HBVDNA＜2000IU/mL且ALT持续正常＞1年）；②HCV治愈者（SVR后＜5年）；③酒精性肝损伤（未达肝硬化或肝炎标准）；④NAFLD合并单纯性肝脂肪变（F0-F1期纤维化）。（二）筛查手段与间隔周期指南强调“血清学联合影像学”的双轨筛查模式，根据风险分层调整筛查频率：-一级高危人群：每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）检测联合腹部超声（US）检查；若AFP≥20ng/mL或US发现肝脏占位（直径≤2cm），需在2周内完善增强CT/MRI（推荐多期动态增强扫描）或超声造影（CEUS），并检测异常凝血酶原（PIVKA-II）、AFP异质体（AFP-L3%）。-二级高危人群：每6-12个月进行AFP+US筛查；AFP波动于10-20ng/mL或US提示肝内局灶性回声异常（如低回声结节）时，建议缩短至每3个月复查，并联合PIVKA-II检测（阈值≥40mAU/mL）。-三级高危人群：每12个月进行AFP+US筛查；若合并糖尿病或代谢综合征，可增加FibroScan评估肝纤维化程度（LSM≥9.5kPa需升级为二级高危管理）。新增技术推荐：对于一级高危人群，尤其是HBV相关肝硬化或NAFLD相关肝硬化患者，可选择性应用多组学液体活检（如循环肿瘤DNA[ctDNA]甲基化检测、外泌体miRNA组合）作为补充筛查手段。例如，基于7个肝癌特异性甲基化位点（如RASSF1A、SLC5A8等）的ctDNA检测，其敏感度可达87%、特异度92%，可在AFP阴性（AFP＜20ng/mL）的早期肝癌中检出约30%的漏诊病例。二、肝癌早期诊断的规范化标准指南将“早期肝癌”定义为中国肝癌临床分期（CNLC）Ia期（单个肿瘤直径≤3cm）和Ib期（单个肿瘤直径3-5cm或2个肿瘤且最大直径≤3cm），需结合血清学、影像学及病理学证据进行综合诊断，避免单一指标导致的误诊或漏诊。（一）血清学诊断标准1.AFP：AFP≥400ng/mL持续1个月或≥200ng/mL持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病（如肝炎活动期ALT＞2倍ULN），可作为肝癌诊断的支持依据；但需注意，约30%的早期肝癌AFP阴性（AFP＜20ng/mL），需联合其他标志物。2.PIVKA-II：PIVKA-II≥40mAU/mL时，对AFP阴性肝癌的诊断敏感度为60%-70%，与AFP联合检测可将早期肝癌诊断准确率提升至85%以上。3.AFP-L3%：AFP-L3%≥10%提示肿瘤细胞来源的AFP占比升高，对早期肝癌的特异性＞95%，且与肿瘤分化程度相关（高分化肝癌AFP-L3%通常较低）。（二）影像学诊断标准1.超声（US）：作为初筛手段，对直径＞1cm的肝脏占位检出率＞80%，但对＜1cm的结节（如高分化HCC）敏感度仅50%-60%。US联合弹性成像（SWE）可通过剪切波速度（SWV）评估结节硬度（HCC的SWV通常＞3.5m/s），辅助鉴别肝血管瘤（SWV＜2.5m/s）、局灶性结节增生（FNH，SWV2.5-3.5m/s）。2.增强CT/MRI：遵循LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）v2018标准，对直径≥1cm的结节，若满足“快进快出”强化模式（动脉期明显强化，门脉期/延迟期廓清），结合血供特征（如包膜、肿瘤内血管），可作为临床诊断肝癌的依据（无需病理）。对于直径＜1cm的结节，需3个月后复查增强MRI（推荐钆塞酸二钠[Gd-EOB-DTPA]增强，肝胆期成像可提高小肝癌检出率）。3.超声造影（CEUS）：使用SonoVue（六氟化硫微泡）造影剂，动脉期快速增强（＜25秒）、门脉期/延迟期廓清的“快进快出”模式对HCC的诊断准确率与增强CT/MRI相当（约90%），且可在床旁实时操作，适合基层医院对US发现的可疑结节进行初步鉴别。（三）病理学诊断标准对于影像学不典型（如动脉期强化不明显、延迟期无廓清）或血清学阴性的肝脏占位（直径≤2cm），需通过肝穿刺活检明确病理。指南推荐采用18G或更细的活检针（减少出血风险），获取2条以上肝组织（长度≥15mm），行HE染色联合免疫组化（HepPar-1、GPC3、CD34）。HepPar-1阳性（胞质弥漫性着色）、GPC3阳性（细胞膜/胞质着色）及CD34显示肿瘤内异常微血管密度（MVD＞50/HPF）可支持HCC诊断；若病理提示高级别异型增生（HGDN），需密切随访（每3个月复查增强MRI），因其1年内进展为HCC的风险约30%。三、早期肝癌的个体化治疗优化早期肝癌（CNLCIa/Ib期）的治疗目标是“根治性切除”，指南基于肿瘤特征（大小、数目、位置）、肝功能（Child-Pugh分级、MELD评分）及患者全身状况（ECOGPS评分），推荐以手术切除、消融治疗为主，肝移植为补充的多模态治疗策略。（一）手术切除：仍是首选根治手段1.适应症扩展：除传统的单个肿瘤≤5cm或2个肿瘤≤3cm外，指南新增对以下情况的推荐：①肿瘤位于肝脏边缘（如左外叶、右前叶下段），即使直径5-7cm，若剩余肝体积≥30%（肝硬化患者）或≥20%（非肝硬化患者），可考虑手术；②合并轻度门脉高压（脾大但血小板＞50×10⁹/L，无食管胃底静脉曲张或轻度曲张无出血史），经TIPS或药物（β受体阻滞剂）控制后可行手术；③HBV相关肝癌患者，若HBVDNA≤2000IU/mL（经核苷类似物抑制），不视为手术禁忌。2.术式选择：优先推荐解剖性肝切除（根据Couinaud分段切除肿瘤所在肝段/亚段），可降低术后复发率（3年复发率约40%vs非解剖性切除的55%）；对于深部肿瘤（如S4、S7段）或合并肝硬化（Child-PughB级），腹腔镜肝切除（LLR）因其创伤小、术后恢复快（住院时间缩短3-5天），可作为首选（证据等级1A）；机器人辅助肝切除（RAR）在复杂解剖性切除（如尾状叶肿瘤）中显示出优势（切缘阳性率＜5%），但需严格评估医疗资源可及性。（二）消融治疗：微创替代方案1.射频消融（RFA）：适用于单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm（肝功能Child-PughA/B级），其5年总生存率与手术切除相当（约50%-60%），但局部复发率略高（3年局部复发率15%vs手术的8%）。指南推荐“热消融安全边界”≥5mm，可通过术中超声造影确认消融范围（无增强区域覆盖肿瘤及周边5mm肝组织）。2.微波消融（MWA）：相较于RFA，MWA升温更快（60秒内达100℃）、受血流灌注影响小，更适合靠近大血管（直径＞3mm）的肿瘤（局部控制率提升至90%）。对于直径3-5cm的肿瘤，MWA联合无水酒精注射（PEI）可减少消融次数（单次消融成功率从75%提升至92%）。3.冷冻消融（CRA）：适用于肝功能Child-PughC级或合并凝血功能障碍（INR＞1.5）的患者，其优势在于低温可诱导肿瘤抗原释放，激活全身免疫反应，但需注意冷休克综合征（发生率约2%）的预防。（三）肝移植：治愈终末期肝病合并早期肝癌的唯一手段1.适应症更新：突破米兰标准（单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm），纳入符合“杭州标准”（单个肿瘤≤8cm或2-3个肿瘤≤5cm且总直径≤8cm，无血管侵犯或肝外转移）的患者。对于HBV相关肝癌，若术前HBVDNA持续阴性（＜20IU/mL），术后予NAs+HBIG长期预防，5年无复发生存率可达75%（与米兰标准相当）。2.供体选择：优先推荐DCD（心脏死亡后器官捐献）供肝，对合并肝硬化的患者，需评估供肝脂肪变性（＜30%）及冷缺血时间（≤12小时）以降低术后原发性无功能（PNF）风险。（四）联合与序贯治疗：提升疗效的关键1.新辅助治疗：对于边界不清的肿瘤（如直径4-5cm且位置靠近门静脉分支），可予术前TACE（载药微球DEB-TACE）缩小肿瘤（客观缓解率ORR约40%），增加R0切除率（从65%提升至80%）。2.辅助治疗：术后病理提示高复发风险（如分化差、脉管侵犯、卫星灶）的患者，推荐口服索拉非尼（400mgbid）或仑伐替尼（8mgqd）辅助治疗（证据等级2A），可降低2年复发率（从60%降至45%）；PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗200mgq3w）辅助治疗的III期研究（KEYNOTE-937）显示，3年无病生存（DFS）率提高12%（P=0.02），指南将其列为选择性推荐（证据等级2B）。四、早期肝癌治疗后的全程管理指南强调“治疗-随访-复发干预”的闭环管理，以延长无复发生存（RFS）和总生存（OS）。（一）随访方案1.时间节点：术后/消融后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。2.随访内容：①血清学：AFP、PIVKA-II、肝功能（ALT、AST、ALB、INR）、HBVDNA/HCVRNA（抗病毒治疗患者）；②影像学：腹部增强CT/MRI（每6个月）或US+AFP（每3个月）；③全身评估：胸部CT（每6个月）排除肺转移，骨扫描（有骨痛症状时）。（二）复发干预1.局部复发（单个/寡转移，≤3个且最大直径≤5cm）：优先选择再次手术切除（若剩余肝体积足够）或消融治疗（RFA/MWA），5年OS可达40%-50%；无法手术者可予立体定向放疗（SBRT，总剂量40-60Gy/5-8次），局部控制率＞85%。2.肝内播散或远处转移（如肺、肾上腺）：启动系统治疗，一线推荐“免疫+靶向”联合方案（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠