机械通气患者气道管理指南(2025年版)

机械通气患者气道管理指南(2025年版)机械通气患者气道管理需贯穿从人工气道建立至撤离的全周期，涉及多学科协作与精细化操作，核心目标为维持气道通畅、降低并发症风险、改善患者预后。以下从动态评估、人工气道维护、分泌物管理、并发症防控及撤离策略五方面展开具体实践规范。一、动态评估体系构建气道管理的首要环节是建立多维度、分阶段的评估机制，包括初始评估与持续监测两部分。初始评估应在机械通气启动后30分钟内完成，重点收集患者基础信息（如年龄、BMI、原发病类型及严重程度）、呼吸力学参数（潮气量、气道峰压、平台压、顺应性）、氧合指标（PaO2/FiO2、SpO2、呼气末二氧化碳分压）及气道解剖特征（是否存在舌后坠、喉头水肿、气管偏移等）。对于存在误吸高风险（如意识障碍、胃潴留）或解剖异常（如肥胖、短颈）的患者，需标记为“气道管理高危人群”，制定个性化方案。持续监测需每4小时进行一次系统评估，内容涵盖：①生命体征：呼吸频率（目标12-20次/分）、心率（≤110次/分）、血压（MAP≥65mmHg）；②呼吸机参数：气道峰压（≤35cmH2O）、平台压（≤30cmH2O）、呼气末正压（PEEP，根据氧合调整，通常5-15cmH2O）；③气道通畅性：听诊双肺呼吸音对称性，观察气道阻力变化（阻力=（峰压-平台压）/潮气量，正常≤10cmH2O/(L·s)）；④分泌物性状：记录痰液量（每日＜100ml为正常）、颜色（白色/透明为正常，黄色/绿色提示感染可能）、黏稠度（采用Munro评分，Ⅰ度：水样易吸出；Ⅱ度：拉丝≤5cm；Ⅲ度：拉丝＞5cm需加强湿化）。当出现以下情况时需立即干预：气道峰压骤升＞基础值20%、SpO2＜90%持续＞2分钟、分泌物呈血性或脓性、患者出现呛咳/躁动伴呼吸频率＞30次/分。二、人工气道精准维护（一）气管插管患者管理1.导管固定：采用“双固定法”，即胶布交叉固定结合弹性头带，避免因患者躁动或翻身导致移位。每日检查口腔黏膜（重点观察导管压迫处），每12小时更换固定位置（左右侧交替），预防压疮。经鼻插管者需每日评估鼻前庭皮肤，涂抹水胶体敷料预防溃疡。2.气囊管理：使用电子测压计每6小时监测气囊压力（目标20-30cmH2O），禁止通过手捏气囊判断压力。持续气囊压力监测（如使用智能测压模块）可降低压力波动风险。传统“定期放气”操作已被证实无临床获益，反而增加误吸风险，故不推荐常规实施；仅在需更换导管或气囊漏气时短暂放气（≤1分钟），放气前需充分清理气囊上滞留物（使用可吸引式气管导管，经声门下吸引管负压吸引）。3.导管更换：无明确感染证据时，经口气管插管留置时间不超过14天（延长留置可能增加喉损伤风险）；经鼻插管因鼻窦感染风险高，建议≤7天。更换前需评估气道条件，备好可视喉镜或纤维支气管镜（FOB）辅助。（二）气管切开患者管理1.套管选择：首次气管切开推荐使用带高容低压气囊的金属/塑料套管（气囊容量≥5ml，压力≤30cmH2O），儿童需根据年龄选择内径（1岁：4.0mm；2-4岁：4.5-5.0mm；＞4岁：5.5-7.0mm）。2.固定与换药：采用“双带固定法”（布带+弹力带），松紧度以可插入1指为宜。气管切开处每日2次无菌换药（使用0.9%氯化钠冲洗后覆盖水胶体敷料），若渗液较多（如感染或脂肪液化）需增加至每4小时1次。观察造口周围皮肤（红肿、渗液、异味提示感染），必要时行细菌培养。3.套管更换：首次更换建议在术后7-10天（待窦道形成稳定），使用同型号或小1号套管（降低拔管难度）。更换前需充分吸痰，备好备用套管及复苏设备（如面罩、呼吸球囊）。操作时动作轻柔，避免暴力插入导致窦道损伤。长期带管患者每2-4周更换套管（根据材质调整，硅胶套管可延长至4周）。三、分泌物精细化管理（一）气道湿化理想湿化需达到温度34-41℃（最佳37℃）、绝对湿度≥37mgH2O/L。推荐使用加热湿化器（HH）联合主动加热管路（避免冷凝水形成），设置温度梯度（近端管路37℃，远端34℃）。对于轻中度呼吸衰竭且预计短期（＜72小时）机械通气患者，可使用热湿交换器（HME），但需注意：分泌物黏稠（MunroⅢ度）、分钟通气量＞10L/min或体温＜32℃时禁用。湿化效果评估：①痰液性状改善（Munro评分下降≥1度）；②气道阻力降低（较基础值下降＞15%）；③无管路冷凝水过多（每日＜50ml）或气道黏膜干燥（吸痰时无血性分泌物）。（二）吸痰操作1.指征：听诊有痰鸣音、气道压力升高、SpO2下降、患者出现咳嗽反射或呼吸机触发频繁（＞25次/分）。避免常规定时吸痰（如每2小时1次），过度刺激可损伤气道黏膜。2.操作流程：①预氧合：吸痰前给予纯氧2分钟（FiO2100%），维持SpO2≥95%；②选择吸痰管：外径≤人工气道内径的1/2（成人12-14Fr，儿童8-10Fr），长度超过人工气道末端1-2cm；③负压设置：成人-80~-120mmHg，儿童-60~-100mmHg，新生儿-40~-60mmHg；④插入深度：经气管插管时，吸痰管前端到达导管末端后再进1-2cm（避免插入过深刺激隆突）；经气管切开时，到达套管末端即可；⑤吸引时间：单次≤15秒，间隔≥30秒，总次数≤3次（如未清理干净，需再次预氧合）；⑥退出时边旋转边吸引（避免负压持续作用于同一黏膜），禁止反复上下提插。3.特殊情况处理：痰液黏稠难吸出时，可注入0.9%氯化钠2-5ml（成人）稀释（儿童≤2ml），但需注意可能诱发低氧血症（注入后立即吸痰并加强氧合）。（三）痰液监测每日记录痰液量（＞100ml提示感染或湿化过度），送检痰液常规（白细胞计数）、革兰染色及培养（连续2次阳性且菌种一致可确认感染）。若痰液呈血性，需排查气道黏膜损伤（吸痰暴力）或凝血功能异常（检查血小板、PT/APTT）；若呈粉红色泡沫样，警惕肺水肿（结合BNP、胸片）。四、并发症系统化防控（一）呼吸机相关肺炎（VAP）VAP预防需落实“集束化策略”：①体位管理：无禁忌时床头抬高30-45度（每2小时评估体位，避免下滑）；②口腔护理：每6小时使用2%氯己定溶液（15ml）擦拭口腔（昏迷患者使用海绵棒，清醒患者鼓励含漱），机械通气＞48小时推荐使用电动牙刷；③声门下吸引：使用可吸引式气管导管，持续或每2小时负压吸引（-20~-30cmH2O），清除气囊上滞留物；④回路管理：呼吸机管路无需常规更换（仅污染或功能障碍时更换），冷凝水及时倾倒（避免回流入气道）；⑤手卫生：接触患者气道前后严格执行七步洗手法（使用速干手消毒剂）。（二）气道损伤与狭窄1.黏膜损伤：吸痰时动作轻柔，避免负压过大或反复刺激。长期机械通气患者（＞7天），每4小时评估气囊压力（目标20-25cmH2O），使用气囊压力自动调节装置可降低压力波动。2.气道狭窄：拔管后或气管切开拔管前需行气道评估（纤维支气管镜或CT），若存在狭窄（内径减少＞50%），可早期行球囊扩张或支架置入。高危患者（如反复插管、长期高气囊压力）建议拔管后3个月复查喉镜。（三）气压伤通过“肺保护通气策略”降低风险：①潮气量6-8ml/kg（预测体重）；②平台压≤30cmH2O；③PEEP滴定（根据肺复张试验选择最佳PEEP，避免过度复张）；④允许性高碳酸血症（pH≥7.25时不常规纠正）。监测指标包括胸部X线（气胸、皮下气肿）、呼吸力学（顺应性下降提示肺损伤加重）。五、撤离期全程管理（一）撤机前评估需满足以下条件方可启动自主呼吸试验（SBT）：①原发病控制（如感染好转、肺水肿消退）；②氧合稳定（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4）；③血流动力学稳定（无休克或心律失常，血管活性药物剂量稳定）；④呼吸泵功能正常（最大吸气压≤-20cmH2O，浅快呼吸指数f/Vt≤105）。SBT实施推荐低水平压力支持（PS5-8cmH2O+PEEP5cmH2O）或T管试验（需连接HME），持续30-120分钟。监测指标：呼吸频率＞35次/分或较基础值增加＞50%、心率＞140次/分或变化＞20%、SpO2＜90%、患者出现明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、矛盾呼吸）时终止SBT。（二）拔管操作SBT成功后，拔管前需：①彻底清理气道及气囊上分泌物（经声门下吸引管负压吸引）；②气囊放气后再次吸痰（清除咽喉部分泌物）；③准备急救设备（面罩、呼吸球囊、喉镜、气管导管）。拔管时患者取半卧位，嘱其深吸气后缓慢呼气，快速拔出导管（避免卡顿）。（三）拔管后管理1.喉水肿预防：高危患者（插管＞72小时、多次插管、男性）拔管前30分钟静脉注射地塞米松5-10mg（儿童0.25-0.5mg/kg）。2.密切监测：拔管后24小时内每小时评估呼吸情况（频率、三凹征、声音嘶哑），48小时内动态监测血气（重点关注PaCO2）。3.早期干预：出现拔管失败（呼吸衰竭复发、需要再次插管）时，优先使用无创通气（NIV）辅助（参数：IPAP10-15cmH2O，EPAP3-5cmH2O，FiO2维持SpO2≥92%），无效时及时重新插管。（四）气管切开拔管需满足：①自主呼吸稳定（脱离机械通气≥48小时）；②气道分泌物少（每日＜30ml）；③造口窦道成熟（术后≥2周）。拔管前先试堵管（堵1/2→全堵，每阶段观察24小时），无