围手术期相关管理制度

围手术期相关管理制度一、围手术期管理制度（一）围手术期概念围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。（二）围手术期管理1.术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。（1）凡拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。（2）在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择适宜患者具体情况的手术方式。（3）术前应完成必要的辅助检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实记载。（4）手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使患者能在较好的状态下进行手术。（5）医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患者或家属（代理人）进行适当的解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。（6）术前由术者或第一助手同患方进行谈话。邀请外院专家来院手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由第一助手进行术前谈话。（7）对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患者或家属（代理人）作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术，但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医院领导或院领导授权的负责人签字后可施行手术。（8）麻醉医师应对每一位需麻醉手术的患者做好术前麻醉访视工作，并根据患者状况以及有关辅助检查结果、手术部位、手术方式选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作，如术前准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。（9）术前护理准备工作：①认真落实医患沟通制度，护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教，并对患者进行健康教育。②遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。③患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上手术病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。（10）重大手术（含四级及部分三级手术）、危重患者、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论，但常规开展的手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。（11）严格按照医院的要求，做好各类手术审批。重大（特殊）、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大（特殊）手术审批申请表》，经科主任同意后，报请医务部或分管院长审批。（12）对于新开展的手术的引进应先履行《新技术、新项目准入与管理制度》后方可开展，同时向医务部报告备案。（13）手术科室各级医师应按《手术分级分类管理制度》规定实施手术。（14）外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务部审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。（15）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。2.术中管理的关键环节：包括手术操作规范、输血规范、术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。（1）手术医生进手术室后必须遵循手术室管理规章制度，参加手术的医护人员必须遵循《手术安全核查制度》。（2）手术医生要严格按照手术操作规范开展手术，术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术同意书，同时应向上级医师汇报。（3）术中用血要符合输血规范，严格掌握输血适应症，巡回护士负责催促领送血，以及核对、输血。（4）巡回护士和器械护士应在手术开始前、关闭体腔前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称和数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找；若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。（5）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（6）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度配血，严格执行《临床输血管理办法》。（7）巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。（8）在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理，如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务部或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。（9）术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。（10）术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。（11）术中置入患者体内的医用内置物的产品合格证，由巡回护士核对后粘贴于手术室护理记录单上。3.术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、术后观察、并发症预防、早期发现、及时处理等。（1）对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送回病房。（2）对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。（3）手术后有重症监护适应症的患者应送重症监护室，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的患者应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。患者在入或出重症医学科时相应科室之间均应做好交接工作。（4）术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。（5）对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。（6）术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等，同时要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现、及时处理。（7）术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务部汇报，以便尽快采取补救措施。（8）术后应加强护理，责任护士应详细了解患者病情根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。二、手术安全与手术风险评估制度医院多个部门联合制定手术患者评估管理的流程，职能部门监管患者评估工作。由手术医师、麻醉医师、护理人员对手术患者、手术部位、手术方式和用物等相关信息核查及落实情况等相关记录。（一）风险评估1.手术患者均应进行手术风险评估。手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。2.手术风险评估：术者对择期手术的各项术前检查与评估工作完成后才能下手术医嘱。3.麻醉风险评估：麻醉医师应对每一位需麻醉手术的患者做好麻醉前病情评估工作，并根据患者全身情况以及辅助检查结果、手术部位、手术方式，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，估计和评定患者接受麻醉和手术的耐受力；选择好麻醉方法、麻醉药、制定麻醉方案，充分做好麻醉准备工作。如术前准备不充分有权暂停手术，并在病历中写出麻醉评估意见，同时应向手术医师建议需补充的术前准备。4.手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。5.手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其授权委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或授权委托人签字。6.对于高风险患者，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。7.患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（二）术中核查实施“三步安全核查”，手术医师、麻醉医师、手术室护士三方进行核对，并记录在病历中。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通路建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（三）手术患者交接核查患者身份核对：（1）与患者或家属核对；（2）手腕带核对；（3）与病房护士交接核对。三、急症手术管理制度（一）急症手术主要是指：1.急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。2.住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。（二）急诊患者的急症手术1.急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。2.在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，安排相关医护人员护送患者至手术室。3.尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血试验等术前准备工作，并留取血样备查。4.专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。5.完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。（三）住院患者的急症手术1.住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。2.按照《手术分级管理制度》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。3.填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。4.完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。5.严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。（四）各部门人员职责：1.临床科室：负责评估患者病情、制定手术方案、签署手术同意书、做好相关术前准备、实施手术。2.麻醉科：负责麻醉前访视、麻醉风险评估、手术间安排、实施麻醉、配合手术。3.医技科室：为患者提供相关的检查并出具检查报告，保障急诊手术尤其特急手术患者的临床用血。4.医务部：制定急诊手术相关管理规定、协调急诊手术过程中的突发事件、监督急诊手术管理规定落实情况。5.医院感染管理科：负责对急诊手术的院感情况的监督管理。6.护理部：确保急诊手术所需的相关护理要求。7.医学装备科、药学部：负责保障急诊手术所需的设备功能良好、药品充足。8.总务科：保障急诊手术的后勤需要（如水、电、气的供应等）。9.总值班：负责非上班期间急诊手术所需的各种协调工作。（五）工作相关要求：1.急诊患者手术由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理制度》执行。2.医生决定手术后，与患者和/或家属签署手术同意书，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班（非正常上班时间），由医务部或总值班审批签字。3.手术室急诊手术安排：（1）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（2）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排，急诊患者所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将患者送至手术室。4.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。（六）急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。（七）各科室主任为急诊手术安全的第一责任人，如因本科相关人员的工作疏忽、责任心不强等原因影响手术安全者，由科主任及当事人共同承担责任，视情节及后果情况给予相应的处理。四、术前医患沟通制度（一）要加强术前管理，各经治医生要熟悉手术患者的病情，包括患者及家属对疾病的认识、心态、经济状态等。（二）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定患者是否手术及手术时机，应当严格掌握手术适应症和排除手术禁忌症后，方可决定施行手术。（三）要根据患者病情做好手术风险评估，仔细确定手术方案，估计术中可能出现的问题，做好充分的应急准备。（四）手术前医师必须与患者做术前谈话，履行告知义务，向患者讲明术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施，可能发生的危险性、医疗意外、让患者和家属充分知情；谈话内容要真实、客观、通俗、易懂并与患者及家属共同完成手术同意书签字。（五）麻醉医师必须在术前与患者或家属进行麻醉前的沟通，明确告知拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。（六）如术中需输血治疗，医师必须要进行输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症。（七）使用特殊药品、特殊检查（治疗）、高价医用耗材等医疗费用情况，应在术前沟通谈话时告知，听取患者及家属的意见，并双方签字确认。（八）医师可进行床旁沟通，也可在医生办公室沟通，但应注意保护患者的隐私并实行必要的保护性医疗措施。沟通时要注意沟通内容的层次性。（九）手术前沟通内容：1.手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。2.手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。3.手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。4.患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。（十）每次沟通都应在病历中记录沟通的时间、对象、内容、结果等。一般的沟通内容可记入病程记录，重要的沟通内容、需要患者及其亲属选择或决定的内容，应另页书写，并由患者或亲属签字。五、手术前患者确认制度（一）凡拟施手术治疗的患者，应按照诊疗常规，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证，术前应完成必要的辅助检查，排除手术禁忌症。（二）手术医师术前应察看患者，做好风险评估，必要时应请相关科室会诊。择期手术要书写手术计划，确定手术方式，由上级医师审核批准。除急诊手术外，所有手术均应进行术前讨论，讨论结论记入病历。（三）科室主任审核手术通知书时，要严格按照《手术分级管理制度》，确认手术者的资质与该手术类别相符，方可签署手术同意书。（四）术前由术者或第一助手同患方进行谈话。就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，与患方进行适当的告知沟通。由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务部（非正常上班时间为医院总值班）签字后可施行手术。（五）麻醉医师应对需麻醉手术的患者做好术前麻醉会诊工作，并根据患者状况以及有关辅助检查结果、手术部位、手术方式做好麻醉风险评估，确定麻醉方式和实施麻醉前用药，医患双方共同签署麻醉知情同意书。（六）医师在下达手术医嘱后，要按照《手术部位标示制度》对患者手术部位确定体表标识，并与患者或家属共同确认与核对；手术室护士在接患者时应与病房责任护士、患者或家属三方再次确认，填写交接核对表，方可送患者入手术室；手术医生、麻醉医师、手术护士、患者或家属在麻醉开始前，要进行四方核对，方可实施麻醉、手术。六、手术前辅助检查管理规定（一）择期手术基本检查项目：血常规、尿常规、大便常规+潜血试验、凝血四项、肝肾功能、血糖、电解质、术前五项、心电图、胸部X片（胸透，孕妇除医学需要外不做为常规）等检查；同时应根据患者病情完善相关检查，例如：血气分析、心肌酶学、肺功能、B超、CT、MRI等检查。（二）急诊手术基本检查项目：血常规、凝血四项、术前五项、肾功能、血糖、电解质、心电图、胸部X片（胸透，孕妇除医学需要外不做为常规）等检查，同时应根据患者病情完善相关检查。（三）抢救性手术：不受上述限制，遵循抢救与检查并行之原则。（四）不按要求进行基本及相应项目检测的手术病例，麻醉科有权暂缓手术。（五）不按规定执行导致不良后果或医疗差错、事故者，视情节轻重按照医院相应规章制度予以处理。七、手术部位标示制度本制度主要适用于双侧及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。（一）凡需手术治疗的病例，按照《手术前确认制度》的要求，手术医师或第一助手在开出手术医嘱后，负责在患者体表实施手术部位识别标示图作出标识，并与患者或家属共同核对确认签名。（二）择期手术，手术医师或第一助手应在手术当天患者进入手术室之前进行标记。急诊手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师或第一助手进行标记。（三）手术医师（或第一助手）和主管医师应与患者共同确认无菌手术、体表无皮损的手术切口部位，并进行标识。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医护人员共同确认标示。（四）手术室护士在接患者时应与病房护士仔细核对患者姓名、性别、年龄、病区、住院号、诊断、拟行手术名称等无误后，并与手术医师、患者或家属三方再次确认手术部位及体表标识，填写《手术患者交接核对表》，方可接患者入手术室，当手术部位未作标识或不吻合时，要立即通知手术医师，手术医师需立即进行修正。（五）手术医师、麻醉医师、手术护士、患者或家属在麻醉开始前，要再次确认手术部位及体表标识，并签名确认方可实施麻醉。在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。（六）手术医师对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。（七）标示方法1.在患者手术部位体表用蓝色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（以L/R表示）。2.手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并以L/R标明左右侧。（八）宫腹腔镜手术以手术切口进行标识，标识方法同上。（九）未进行手术部位标识者，麻醉科通知手术科室，由手术科室的主任（或副主任）及护士长共同到麻醉科为患者进行手术部位的标识，由此造成影响的由手术科室承担。八、重大（特殊）手术报告、审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，我院对以下重大（特殊）手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：（一）重大（特殊）手术范围包括：1.4级、3级中风险高、过程复杂、难度大、破坏性高的手术，及因科研需新开展的手术。2.被手术者系特殊保健对象，或被手术者身份特殊，如外宾、华侨、港、澳、台同胞等。3.可能导致毁容或永久性伤残的手术。4.预后不良或危险性很大的手术。5.可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷的再次手术。6.邀请院外医师来院参加手术的。7.本院首次开展的手术。8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。（二）重大（特殊）手术报告、审批程序：1.由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论，讨论内容记录于术前讨论记录本，讨论结论记入病历中。2.术者和主管医师必须向患方充分知情告知，有患方签字同意。3.手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。4.主治医师填写《重大（特殊）手术审批表》，科主任审核签字，上报医务部、分管领导审批。分别存病历、科室台账。5.紧急情况下，经科主任同意，电话报告医务部（或总值班）后先行手术，次日补办审批手续。九、手术安全核查制度（一）手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位、手术方式等内容进行核查的工作。（三）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（四）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（五）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。（六）实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：三方按《手术安全核对表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在《手术安全核对表》上签名。（七）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（八）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（九）住院患者《手术安全核对表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核对表》由手术室负责保存一年。（十）手术科室、麻醉手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术分级管理制度（一）手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

本制度所指手术包括外科手术和腔镜等其他对人体可能造成直接损伤的外科技术。（二）根据手术过程的复杂性、风险性和难易程度不同，把手术分为四级：1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各级手术中。（三）医院手术分级目录我院为二级医院，按照卫生部医疗技术临床应用管理办法规定，可以开展一、二、三、四级手术。医院的手术分级目录见医院下发的《**市第二妇幼保健院一类医疗技术目录》（含手术分级目录）。目录由医务部管理，经医院医疗质量与安全管理委员会审核并定期更新。各手术科室应根据本科室实际开展手术情况制定本科室的手术分级目录，并报医务部备案。（四）手术医师分级根据手术医师取得卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。医院的手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。1.住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者；或获得临床博士学位，从事住院医师岗位工作1年以上者。2.主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师工作满3年及以上者。4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（五）各级医师开展手术级别的权限范围各级医师依据所在科室被准入的手术权限范围内开展相应级别的手术。1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.上级卫生行政部门有明确规定的技术资格准入手术，术者必须取得相应专项手术的准入资格。9.原则上，高级别的医师具备开展低一级别医师的手术权限，特殊情况者除外。（六）医师承担高于其级别手术的必备条件主治医师以上级别的专科医师承担高于其级别的手术须具备以下条件：1.经在区内外三级医院相应专科或二级以上专科医院培训6个月以上，在专业培训期间成绩合格，取得该专业培训合格证书。2.首次开展高于其级别手术的医师，必须由个人提出申请，科主任签署意见，经医务部审查同意，医院医疗质量与安全管理委员会授权的分管副院长批准。（七）手术分级准入权限及资格审核管理1.医院医疗质量与安全管理委员会负责院内手术的授权，医务部负责管理，手术权限直接授权到手术医师个人。2.医务部建立全院医师的手术分级授权管理档案，定期监督和检查手术分级授权管理制度执行情况，定期对操作人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。3.科室成立医疗质量与安全管理小组，建立科室的手术分级目录和准入管理档案，并受理个人的准入与授权申请，对科内人员进行医疗技术培训及科内考核，提出科室医疗质量与安全管理小组意见。4.医师必须获得医院的手术分级授权后方可开展相应级别的手术，不能开展超越其授权范围的手术，但紧急和抢救情况下除外。5.对于技术复杂性较高，风险较大、重大的手术，科室医疗质量与安全管理小组应该根据技术管理规范的要求，制定该项手术的授权标准。6.手术分级授权目录应定期更新，特殊情况可随时调整。医师个人应知晓自己的手术分级授权范围。手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授权资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。7.医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级目录。医务部定期对手术医师资格进行授权与再授权的审核管理，并将审核后的权限资料备份给麻醉科及各专业科室。8.考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，交医院医疗质量与安全管理委员会审批；若无副主任医师，则选择一位可以完成副主任医师手术范围的主治医师承担副主任医师工作，并报医务部审核后，交医院医疗质量与安全管理委员会审批；不可超范围开展此类手术。9.手术授权完成后应以适当方式在院内公布。（八）申请条件和申请审批程序1.执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下一助成功完成该级手术≥10例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。2.申请者填写申请表，向所在手术科室提出手术分级授权的书面申请；科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，报医务部审核；医务部综合审核后，经医院医疗质量与安全管理委员会审核通过。流程如下：（1）手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术分级管理资格及授权考评申请表》。（2）科室医疗质量与安全管理小组意见科室医疗质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，做出手术分级权限及资格的综合评价，由科室负责人签字确认。（3）院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况进行审核，提出同意开展手术级别的意见，交医院医疗质量与安全管理委员会审批。（4）审批后的手术医师审批资料由医务部复印下发临床科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。（九）手术分级授权或再授权管理的依据对医师个人进行手术分级授权或再授权，可参考依据下列因素进行评定：1.手术分级应与医师分级相适应，这是授权或再授权的主要依据；2.个人技术职称和获得职称年限；3.个人医疗技术和手术能力的评估和考核；4.工作经历，临床工作经验和处理手术并发症等相关疑难问题的能力；5.个人和科室的专业范围与专业技术力量；6.个人手术的不良事件记录和手术并发症发生率情况；7.医德医风考评及所在科室、职能部门、患者对医师个人的评价；8.其他因素。（十）出现下列情况之一，医务部可取消手术授权或降低医师的手术级别2至6个月的处理。1.被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。2.发生与所开展的手术有关的医疗事故，导致严重后果的。3.个人技术能力低于所开展级别手术管理要求的。4.不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围手术的。5.在年度经治患者中，发生3例次与手术操作有关的医疗纠纷者。6.在年度经治患者中，手术死亡率＞5%，并发症发生率＞10%，重返手术室率＞5%。7.发生医疗技术不良事件，属于责任差错负全部责任者，如手术患者错误、手术部位错误、非治疗需要的异物存留患者体内等。8.医德医风考评不达标，所在科室、职能部门、所经治管理过的患者均对医师个人评价较差的。9.医疗技术水平效果未达到技术管理规范要求的。10.其他需要取消或降低医师医疗技术操作级别的原因。（十一）监督及权限管理：1.医务部履行对手术、腔镜诊疗等高风险技术操作的管理监督、检查职责；2.医务部按照本制度与程序以及医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定，对手术医师资格分级授权进行准入和授权的动态管理；3.因发生本制度第十项规定而被取消或降低手术操作级别的医师，需经过该手术科室的培训。在取消资格或降级期满后，其在上级医师指导下完成原级别手术例数≥10例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术事故时，可进行再授权申请。申请流程同授权申请流程。经过再次考核合格，医务部审核通过后，获得手术级别的再授权。4.手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。5.医务部不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；6.手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授权资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术分级资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任科室和责任人负责承担相应责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。（十二）、本制度自公布之日起执行，医院原制定的《手术分级管理制度》同时废止。手术分级和授权管理制度的关键指标与要求手术分级管理管理手术分级管理；医师手术分级资格认定执行严格执行医师分级手术审批科主任或科主任授权者；特殊手术和特殊情况的审批及报告备案手术授权管理申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请审批科主任审批；院级审批授权医师个人进行手术分级授权或再授权十一、手术病理标本处理制度（一）各种手术的病理标本由洗手护士按照相应规定处理存放。（二）手术医师应在手术结束后及时填写《病理检查申请单》，由手术科室护士拿申请单及病理标本到检验科，双方签收。（三）检验室接到病理检查申请单后，应由专人负责及时将标本送至合作医院病理科，并办好签收手续。检验科负责联系检验结果并及时反馈给手术科室。（四）因违反制度，影响诊断或治疗导致医疗纠纷按照医院规章制度处理。十二、术后患者管理制度为了使患者在手术后一定时间内病情得到严密观察以及细致的医疗护理，预防和及时处理术后并发症，促进患者早日恢复健康，使手术取得良好的效果，制度本制度。（一）术后应由麻醉医师及护士亲自护送患者过床，过床时要注意患者的生命体征。危重患者及三、四级手术后患者，第一助手、麻醉医师、巡回护士一起将患者送回病房，接送双方有书面交接并签名。（二）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的执业医师开具。对一、二级手术而情况平稳的患者，手术当日可每隔2—4小时测定脉搏、呼吸和血压一次，连续6次平稳后可递减，三、四级手术或有可能发生内出血的患者，每30—60分钟应测定一次，必要时应转入重症监护病房观察，患者手术后的生命指标监测结果必须记录在病历中。（三）手术医师在术后即时完成术后首次病程记录；手术者24小时内完成手术记录，特殊情况下由第一助手完成，手术者应审核并签字。记录内容要规范，对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待。（四）患者回病房后，手术者或第一助手应向值班医护人员交班，危重患者应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，内容包括手术过程主要情况，术中输液、出血、输血、用药等情况及患者回病房后的情况，术后注意事项及主要处理措施。（五）术后至少连续三天书写病程记录，内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理手术后并发症的措施。在此三天内要有手术者的查房记录。如转入重症监护病房的患者，术后三天内参与手术者至少每天与重症监护病房主管医师共同查房，由参与手术者书写术后病程记录，以及由重症监护病房经管医师书写病情监护及处理意见记录。（六）术后48小时内必须对患者进行手术后病情再评估，依照评估结果拟定术后康复、或再手术等方案。（七）麻醉医师术后48小时内应去病区查看手术患者，书写术后访视记录。并向责任护士或主管医师交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。（八）加强术后感染的预防和处理，必须按照医院对抗菌药物使用的相关规定，根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物，危重患者要及时进行实验室监测，避免二重感染。（九）术后使用麻醉镇痛药品按照医院的《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》执行。（十）对国家有规定的特殊治疗按相关规定执行。（十一）及时查看病理结果，避免延误患者治疗．提高术前，术后的临床与病理诊断符合率。十三、非计划再次手术管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，制定本制度。（一）非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。（二）科室应将非计划再次手术作为质量管理的重点，必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。科室应加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。（三）“非计划再次手术”管理制度的具体措施1.非计划再次手术的手术指征及方案由科室主任（或副主任）决定，其他医师不得擅自更改患者手术方案。2.出现需进行非计划再次手术的病例时，科主任（或副主任）必须亲自查看患者，并由科主任（或副主任）与患者及家属做术前沟通并签手术同意书。3.加强围手术期各环节管理：（1）术前环节：开展术前讨论，内容应包括：诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，手术方案，患者术前准备，针对患者术中意外情况处理的方案等，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等）；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》等相关知情告知同意书；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。（2）术中环节：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变应履行告知等；器械敷料查对无误。（3）术后环节：观察及时严密，早期预防、发现并发症，并及时处置；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。规范书写手术、麻醉记录，手术记录应在术后24小时内完成，记录者必须是手术者或第一助手（应有手术者审核签名）。（4）《手术安全核对表》填写内容完整。4.非计划再次手术由科室负责人组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括：病情评估、手术风险评估、手术方案、替代方案、术中及术后可能出现的问题以及处置预案等，由管床医师进行记录，记录内容、格式与术前讨论一致，并将记录内容存于非计划再次手术管理登记本中。5.各科室实施非计划再次手术的必须主动书面上报医务部。择期手术术前24小时填写《非计划再次手术报告表》，报告的内容包括：病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室经治医师、负责人签字确认。报告一式两份，一份上报医务部，一份留存科室。急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班（非正常上班时间），术后24小时内以书面形式再次报告医务部。6.手术科室在发生非计划再次手术后完善《非计划再次手术分析及整改表》，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，总结经验、汲取教训，提出整改措施并落实，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。讨论由科室负责人组织，由管床医师记录，记录内容存于非计划再次手术管理登记本中。并将讨论结果上报医务部。7.医护人员要加强“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术的发生。8.其他的手术并发症上报参照医疗安全不良事件上报制度执行。9.严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价与再授权的的重要依据。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生医疗严重差错及以上者，则实行手术资格降级处理。10.医务部承担监管责任，保证制度落实。整理和收集上报的非计划再次手术病例，必要时组织专家进行讨论，将存在的问题反馈至科室，督导科室对非计划再次手术的原因剖析、查找存在的问题及缺陷，并针对科室或相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求。同时医务部根据相关规