医疗质量管理与控制工作制度

医疗质量管理与控制工作制度第一章总则第一条目的与依据为全面提升医疗服务水平，保障医疗安全，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量，根据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在构建科学、有效的医疗质量管理与控制体系，确保医院各项医疗活动有序、规范、高质量开展。第二条适用范围本制度适用于本院所有科室、部门以及全体医务人员在医疗服务全过程中的质量管理与控制活动。第三条基本原则医疗质量管理与控制工作遵循“以患者为中心、安全第一、预防为主、持续改进”的原则，坚持全员参与、全过程控制、全要素管理，实现医疗质量的精细化、常态化和长效化管理。第四条组织领导医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、临床科室等相关部门负责人及专家。委员会下设办公室，日常工作由医务科（或质控科）承担，负责统筹、协调、指导和监督全院的医疗质量管理与控制工作。第二章医疗质量管理与控制体系第五条三级质控网络建立医院、科室、个人三级医疗质量管理与控制网络。1.医院层面：医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策和监督机构，负责制定医院医疗质量发展规划、年度质量目标、关键质量指标，审批重大质量改进方案，并对全院医疗质量进行宏观指导和监督。2.科室层面：各临床、医技科室成立科室质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医护人员为成员，负责本科室日常医疗质量的监控、分析、反馈与改进工作，落实医院各项质量要求。3.个人层面：每位医务人员是医疗质量的直接实践者和第一责任人，应自觉遵守各项规章制度和技术操作规程，主动参与本科室的质量控制活动，对本人执业行为的质量负责。第六条职责分工1.医疗质量管理委员会职责：定期召开会议，分析医院医疗质量现状，研究解决医疗质量管理中的重大问题，审议医疗质量相关制度、标准和流程，监督检查各项质量控制措施的落实情况。2.医务科（质控科）职责：具体组织实施医院医疗质量管理与控制计划，开展日常质量检查、数据收集与分析、质量指标监测、不良事件上报与分析、组织质量教育培训、协调各科室间的质量工作，并向医疗质量管理委员会汇报工作。3.科室质量管理小组职责：组织本科室人员学习医疗质量管理相关知识和制度，制定本科室质量控制细则和年度质量改进计划，定期开展科室内部质量自查与分析，及时发现和纠正质量问题，上报科室质量数据和不良事件，落实整改措施。4.医务人员职责：严格执行各项医疗核心制度和诊疗规范，规范书写医疗文书，积极参与继续教育和技能培训，提高自身业务素质和质量意识，主动报告医疗安全（不良）事件。第三章医疗质量管理与控制的主要内容与措施第七条医疗核心制度落实严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度。各科室质量管理小组应加强对核心制度执行情况的日常督查，确保制度落到实处。第八条诊疗规范与指南执行医务人员应严格遵循国家、行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，规范医疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。医院鼓励临床路径的推广与应用，通过标准化的诊疗流程提升医疗质量和效率，保障患者安全。第九条医疗技术临床应用管理严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入、授权、评估和退出机制。对新技术、新项目的引进和开展，必须进行充分的可行性论证和风险评估，报医院医疗质量管理委员会审批后方可实施，并加强过程监控。第十条重点环节质量控制加强对围手术期、麻醉、输血、用药、医院感染、危急重症救治等重点环节和高风险部门的质量控制。1.手术安全：严格执行手术安全核查制度，加强手术风险评估，规范手术操作，减少手术并发症。2.用药安全：加强处方（医嘱）审核与点评，落实抗菌药物分级管理和临床应用指导原则，推广合理用药，预防和减少药品不良反应。3.医院感染控制：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度，加强医疗废物管理，监测医院感染发病率和耐药菌情况，有效预防和控制医院感染暴发。4.输血安全：严格掌握输血指征，规范临床用血申请、审核、输注和不良反应监测流程，确保用血安全。第十一条医疗文书质量管理规范医疗文书的书写与管理，确保医疗文书的真实性、准确性、完整性、规范性和及时性。加强病历质量终末和环节质控，定期开展病历质量检查与点评，对不合格病历进行原因分析和反馈改进。第十二条不良事件报告与持续改进建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励主动报告，对报告人实行保护性措施。对发生的不良事件，应及时组织调查分析，查找根本原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理，防止类似事件再次发生。第四章医疗质量监测、分析与评价第十三条质量指标体系建立科学、完善的医疗质量指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标，涵盖医疗安全、医疗效率、医疗效果等多个维度。指标的设定应具有科学性、可操作性和敏感性。第十四条数据收集与分析医务科（质控科）负责组织各科室定期收集、整理、汇总医疗质量相关数据，运用统计学方法进行分析，形成质量分析报告。分析报告应客观反映医疗质量现状、存在问题及发展趋势。第十五条质量评价与反馈定期对医院及各科室的医疗质量进行评价，评价结果应及时向科室和相关人员反馈。评价方式可包括日常检查、定期抽查、专项督查、不良事件分析等。评价结果应作为科室和个人绩效考核、评优评先的重要依据。第五章医疗质量改进与持续改进第十六条质量改进项目鼓励各科室针对质量薄弱环节和存在问题，积极开展质量改进项目（如PDCA循环、根本原因分析等）。医院对优秀的质量改进项目给予支持和表彰。第十七条培训与教育定期组织全院医务人员进行医疗质量管理知识、法律法规、核心制度、专业技能等方面的培训和教育，提高全员质量意识和质量管理能力。第十八条持续改进机制建立医疗质量持续改进的长效机制，将质量改进融入日常医疗工作中。通过定期的质量分析会、专题研讨会等形式，总结经验，发现问题，不断优化医疗流程，改进医疗服务，提升医疗质量。第六章监督与考核第十九条监督检查医院医疗质量管理委员会及医务科（质控科）定期或不定期对各科室医疗质量管理与控制工作的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见和要求。第二十条考核与奖惩将医疗质量管理与控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系。对在医疗质量管理工作中成绩突出的科室和个人给予表彰和