医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度

医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是医院内非预期死亡的重要原因之一，尤其多见于外科大手术、骨科大手术、妇产科手术、肿瘤、长期卧床等患者。为有效降低院内VTE的发生率，保障患者医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。一、总则（一）目的与依据：为规范我院VTE的预防、诊断与治疗工作，依据国家相关法律法规、临床指南及专家共识，结合我院实际情况，制定本制度。旨在通过系统化、规范化的管理，降低VTE风险，改善患者预后。（二）适用范围：本制度适用于我院所有临床科室及全体医务人员在医疗活动中对住院患者、手术患者及门诊高危患者进行VTE的预防与管理。（三）防治理念：坚持“预防为主，早期识别，规范干预，多学科协作”的原则，将VTE预防作为患者安全管理的重要组成部分。二、组织管理与职责分工（一）医院层面：成立由分管院领导牵头，医务科、护理部、质控科、临床科室（如骨科、外科、内科、妇产科、麻醉科等）及药剂科等相关部门组成的“静脉血栓栓塞症防治小组”（以下简称“防治小组”）。1.医务科/质控科：负责VTE防治工作的组织协调、制度制定与修订、监督检查、质量控制、数据统计分析及持续改进。2.护理部：负责指导和监督临床护理人员落实VTE预防的护理措施，包括健康宣教、物理预防措施的正确应用及护理观察。3.临床科室：各科室主任为本科室VTE防治第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行本制度，落实VTE风险评估、预防措施及上报工作。4.药剂科：负责提供VTE预防相关药物的信息支持，参与抗凝药物合理使用的管理与指导。（二）临床科室层面：1.医师职责：负责患者入院后及病情变化时的VTE风险评估，根据评估结果制定个体化预防方案（包括药物及物理预防），开具医嘱，并监测预防效果及不良反应。2.护士职责：协助医师进行VTE风险评估，准确执行预防措施，密切观察患者病情变化及有无出血、血栓等并发症，做好健康宣教和记录。三、风险评估与筛查（一）评估时机：1.所有住院患者应在入院后24小时内完成首次VTE风险评估。2.手术患者应在术前24小时内、术后24小时内再次评估。3.患者病情发生变化（如感染、脱水、制动时间延长、心功能不全加重等）时应及时复评。4.出院前进行最后评估，指导出院后预防措施。（二）评估工具：采用国内外公认的风险评估模型，如Caprini评分量表（适用于外科患者）、Padua评分量表（适用于内科患者）等。各科室可根据患者群体特点选择适宜的评估工具，并确保评估的准确性。（三）评估记录：评估结果应及时、准确记录于病历中，包括评估时间、评分、风险等级、采取的预防措施等。（四）高风险人群重点关注：骨科大手术（髋、膝关节置换术，髋部骨折手术等）、大型普外科手术、神经外科手术、妇产科大手术、恶性肿瘤、长期卧床、高龄、肥胖、有VTE病史、妊娠、口服避孕药或激素治疗、严重感染、脱水等患者为VTE高风险人群，应加强监测与预防。四、预防措施根据风险评估结果，对中高风险患者采取个体化预防措施，包括基础预防、物理预防和药物预防。（一）基础预防措施：适用于所有VTE风险患者。1.早期活动：鼓励患者尽早下床活动，对于暂时无法下床者，指导其进行床上主动或被动肢体活动（如踝泵运动、股四头肌收缩等）。2.体位与活动：避免长时间下肢下垂、膝下垫枕或过度屈髋，保持适当体位，促进静脉回流。3.hydration：鼓励患者多饮水，避免脱水（有禁忌证者除外）。4.改善生活方式：戒烟限酒，控制体重，均衡饮食。5.避免损伤：避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺或输注高渗溶液、刺激性药物。（二）物理预防措施：适用于有药物预防禁忌证、出血风险较高或联合药物预防的患者。1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适型号，正确佩戴，注意观察皮肤情况，避免压疮。2.间歇充气加压装置（IPC）：指导患者正确使用，确保装置正常工作，观察下肢皮肤及血液循环情况。3.足底静脉泵（VFP）：根据患者情况选择使用。物理预防措施应在排除禁忌证（如严重下肢动脉硬化闭塞症、充血性心力衰竭、下肢严重水肿、皮肤破损或感染等）后应用。（三）药物预防措施：1.用药指征：对中高风险患者，在排除药物预防禁忌证后，应尽早开始药物预防。2.常用药物：包括低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药等。具体药物选择、剂量、用法及疗程应根据患者的风险等级、出血风险、手术类型及患者个体情况，参照相关临床指南执行。3.药物禁忌证评估：用药前必须评估患者出血风险，对有活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压、近期有活动性消化道溃疡、脑出血等药物预防禁忌证者，应避免使用或慎用抗凝药物，并采取加强物理预防等替代措施。4.监测与观察：用药期间密切观察有无出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等）及药物不良反应，定期监测凝血功能（如使用普通肝素时监测APTT）。五、深静脉血栓及肺栓塞的诊断与处理流程（一）疑似病例识别：医务人员应熟悉DVT和PTE的临床表现。1.DVT：患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉怒张等。2.PTE：突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、濒死感等，严重者可出现休克、呼吸心跳骤停。（二）报告与处理：1.一旦发现疑似VTE病例，主管医师应立即进行评估，并及时请相关科室（如血管外科、呼吸科、介入科等）会诊。2.尽快完善相关检查以明确诊断，如D-二聚体检测、下肢静脉超声、肺动脉CT血管造影（CTPA）、肺通气/灌注显像等。3.确诊VTE后，应立即启动治疗，包括一般治疗（卧床、吸氧、监测生命体征等）、抗凝治疗、溶栓治疗（严格掌握适应证和禁忌证）、必要时介入或手术治疗。4.按照医院不良事件上报流程及时上报VTE事件，尤其是致死性或严重PTE事件。六、质量控制与持续改进（一）数据收集与分析：防治小组定期收集各科室VTE风险评估率、预防措施落实率、VTE发生率、VTE相关死亡率、出血并发症发生率等数据，并进行统计分析。（二）定期督查与反馈：防治小组定期对各科室VTE预防管理制度的执行情况进行督查，对存在的问题进行反馈，并督促整改。（三）培训与教育：定期组织全院医务人员进行VTE防治知识和技能的培训，包括理论学习、操作演练、病例讨论等，提高全员防治意识和能力。同时，加强对患者及家属的健康宣教，使其了解VTE的危害及预防方法，主动配合治疗与护理。（四）持续改进：根据督查结果、数据分析及国内外最新指南进展，定期修订本制度和工作流程，不断提高VTE防治水平。七、附则（一）本制度由医院医务科（或质控科）负责解释。（二）本制度