急诊科患者转运护理实践指南(2025年版)

急诊科患者转运护理实践指南(2025年版)一、转运前风险评估与准备转运前需完成三级评估体系，包括护士初评、医生复评及团队终评，确保转运安全性与必要性。1.患者病情评估（1）生命体征稳定性：监测收缩压（SBP）＜90mmHg或＞180mmHg、心率（HR）＜50次/分或＞130次/分、呼吸频率（RR）＜8次/分或＞30次/分、血氧饱和度（SpO₂）＜90%（未吸氧状态）或依赖高流量吸氧（＞6L/min）者，需标记为高风险转运对象。（2）意识与神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、瞳孔不等大（差值＞2mm）或对光反射迟钝、存在颅内高压症状（如剧烈呕吐、视乳头水肿）者，需提前使用甘露醇降颅压并固定头部。（3）气道与呼吸功能：存在误吸风险（如饱胃、意识障碍）、气道高反应（哮喘持续状态）或气管插管/气管切开患者，需确认气道固定可靠（经口插管深度：男性22±2cm，女性20±2cm；气管切开套管固定带与皮肤间容纳1指），备负压吸引装置（负压值：成人-150~-200mmHg，儿童-100~-150mmHg）。（4）循环与出血控制：活动性出血（如消化道出血每小时呕血＞100ml、创伤性出血加压包扎后仍有渗血）、休克指数（HR/SBP）＞1.0、中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O或＞12cmH₂O者，需维持两路以上静脉通路（一路为急救通路，使用18G以上留置针；一路为维持通路），备血制品（悬浮红细胞、血浆）及止血药物（如氨甲环酸1g静脉滴注）。（5）特殊管路管理：胃管、导尿管、胸腔引流管等需确认通畅性（胃管回抽见胃液，导尿管可见尿液引出，胸腔引流瓶有气泡或液体波动），标记刻度（如胃管距门齿45cm处做标识），使用3M弹力胶布交叉固定，避免转运中牵拉移位。2.转运团队组建（1）人员配置：由1名N3级及以上护士（具备2年以上急诊/ICU工作经验，持有高级生命支持（ACLS）证书）为主责护士，1名N2级护士为辅助护士，医生（主治医师及以上）全程陪同。儿童患者需增加1名儿科专科护士，孕妇需产科医生参与。（2）分工协作：主责护士负责持续监测生命体征、调整治疗（如调节血管活性药物泵速）、处理突发状况；辅助护士负责设备管理（如检查氧气余量、电池电量）、患者体位维护（如休克患者取中凹位，头胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°）、记录转运日志（每5分钟记录1次关键指标）；医生负责病情判断、决策调整（如是否暂停转运）。3.设备与物资准备（1）监护设备：便携式多参数监护仪（需具备ECG、SpO₂、有创/无创血压、体温监测功能，电池续航≥4小时）、转运呼吸机（选择容量控制模式，潮气量6~8ml/kg，PEEP5~8cmH₂O，备用手动呼吸囊（成人1600ml，儿童500ml））、除颤仪（充电至200J备用，电极片贴于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间）。（2）急救药品：肾上腺素（1mg/支）、胺碘酮（150mg/支）、去甲肾上腺素（2mg/支）、阿托品（0.5mg/支）、地塞米松（5mg/支）、胰岛素（400U/支）、20%甘露醇（250ml/瓶）等，按《急诊急救药品目录（2024版）》分类放置于专用急救箱（红区为即刻使用药品，黄区为备用药品）。（3）辅助物资：保暖设备（恒温毯，目标体温36~37℃）、防压疮气垫（厚度≥5cm，充气至2/3满）、约束带（使用前评估患者依从性，每2小时松解1次并检查皮肤）、转运床（与救护车固定装置匹配，护栏高度≥40cm）。二、转运途中监护与干预1.动态监测与记录（1）呼吸系统：每3分钟观察胸廓起伏对称性、听诊双肺呼吸音（重点听腋下及背部），SpO₂每1分钟记录1次，若SpO₂＜92%且持续30秒，立即检查气道（是否打折、痰液堵塞），必要时吸痰（吸痰管直径≤气管插管内径1/2，负压吸引时间≤15秒）或增加氧流量（至8~10L/min）。（2）循环系统：有创血压每2分钟记录1次，无创血压每5分钟测量1次（避免在输液侧手臂测量）；观察皮肤温度（肢端温暖为正常，冰凉提示灌注不足）、毛细血管再充盈时间（≤2秒为正常，＞3秒需警惕休克）；尿量每15分钟记录1次（成人尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足，需加快补液或使用利尿剂）。（3）神经系统：每5分钟评估GCS评分（重点观察语言反应与运动反应变化），瞳孔每10分钟观察1次（使用聚光手电，避免长时间照射），若出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失，立即通知医生并准备甘露醇快速静滴（250ml在15~30分钟内滴完）。（4）体温管理：低体温（＜36℃）者使用恒温毯覆盖躯干，避免直接接触皮肤以防烫伤；高热（＞38.5℃）者使用冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换位置），记录体温每15分钟1次。2.突发状况应急处理（1）心跳骤停：立即启动CPR（按压深度5~6cm，频率100~120次/分，按压-通气比30:2），辅助护士同步连接除颤仪（先判断是否为室颤/无脉性室速，若是则立即除颤200J，之后继续CPR），主责护士静脉推注肾上腺素1mg（3~5分钟重复），记录事件发生时间、处理措施及患者反应。（2）气道梗阻：若为完全性梗阻（无法说话、咳嗽，双手抓喉），立即行海姆立克法（成人：站于患者身后，双手环抱上腹部，快速向上向内冲击5次；孕妇/肥胖者：冲击胸骨下半部）；若为痰液阻塞，立即用吸痰管深部吸痰（经口插管患者需带无菌手套，吸痰管插入深度超过气管插管2~3cm）。（3）设备故障：转运呼吸机报警时，首先断开机器，使用手动呼吸囊辅助通气（频率12~16次/分，潮气量以胸廓抬起为准），同时检查故障原因（如管路漏气、电源中断）；监护仪显示导联脱落时，清洁患者皮肤（用酒精棉片擦拭），重新粘贴电极片（避开骨突处）。（4）管路脱落：胃管脱落后若患者需继续胃肠减压，立即评估是否可重新置管（意识清醒者需知情同意，昏迷者确认无鼻道损伤后插入）；胸腔引流管脱落后，立即用凡士林纱布封闭伤口，按压3~5分钟，通知医生紧急处理。3.体位与环境管理（1）体位选择：颅脑损伤患者取头高位（15°~30°），避免颈部扭曲；休克患者取中凹位；胸痛患者取半卧位（45°）；咯血患者取患侧卧位；孕妇取左侧卧位（子宫左偏15°~30°，避免压迫下腔静脉）。（2）环境控制：救护车保持匀速行驶（城市道路≤60km/h，高速≤80km/h），避免急刹车；车内温度维持22~24℃，湿度50%~60%；噪音控制（仪器报警音量≤60分贝，人员沟通使用耳语）。三、转运后交接与质量改进1.标准化交接流程采用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式交接：（1）现状（Situation）：“患者XXX，男/女，XX岁，因‘XXX’于XX:XX从急诊科转运至XX科，转运途中生命体征：BPXX/XXmmHg，HRXX次/分，SpO₂XX%，未发生/发生XXX事件（如心跳骤停1次，已予CPR2分钟后恢复窦性心律）。”（2）背景（Background）：“诊断：XXX；目前治疗：静脉泵入去甲肾上腺素0.1μg/kg/min，气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量450ml，频率14次/分）；特殊管路：胃管在位（距门齿45cm），导尿管引出淡黄色尿液XXml（转运期间）。”（3）评估（Assessment）：“转运后评估：GCS评分XX分，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒。”（4）建议（Recommendation）：“建议：持续监测血压（每15分钟1次），观察瞳孔变化（每30分钟1次）；呼吸机参数暂维持当前设置，2小时后复查血气分析；胃管需每4小时回抽胃液，观察颜色及量。”2.交接记录与归档（1）电子记录：使用医院信息系统（HIS）填写《急诊患者转运记录单》，内容包括转运时间（出发/到达）、生命体征（记录频率与途中一致）、用药（名称、剂量、给药时间）、突发情况及处理（具体到分钟级）。（2）纸质记录：手写转运日志（需双人核对签名），涵盖设备检查结果（如氧气剩余量XXL，呼吸机电池电量XX%）、患者体位变化（如“10:15由平卧位改为半卧位”）、家属沟通内容（如“告知转运风险，家属签署知情同意书”）。3.质量改进与培训（1）质量指标监测：每月统计转运相关不良事件（如管路脱落率、低氧血症发生率、交接信息遗漏率），目标值：管路脱落率≤0.5%，低氧血症发生率≤2%，交接信息遗漏率≤1%。（2）案例复盘：每季度召开转运质量分析会，选取高风险转运病例（如GCS≤8分、SBP＜90mmHg），使用根本原因分析（RCA）找出系统漏洞（如设备电池续航不足、团队分工不明确），制定改进措施（如更换高容量电池、增加团队模拟演练）。（3）培训与考核：每半年开展转运专项培训（内容包括新版指南解读、新型设备使用（如便携式超声）、多学科协作流程），考核方式为情景模拟（如“转运途中呼吸机故障”），要求主责护士考核通过率100%，辅助护士≥95%。四、特殊人群转运要点1.儿童患者（1）设备调整：使用儿童专用转运呼吸机（潮气量5~7ml/kg）、小规格电极片（直径2.5cm）、儿童约束带（宽度≤2cm）；氧流量根据年龄调整（新生儿2~4L/min，婴幼儿4~6L/min）。（2）监护重点：关注呼吸频率（新生儿40~60次/分，1岁以内30~40次/分）、经皮血氧（目标SpO₂92%~95%）、前囟张力（隆起提示颅内高压）；避免过度保暖（体温＞37.5℃提示发热）。2.孕妇患者（1）体位管理：妊娠20周以上患者取左侧倾斜30°卧位（使用楔形垫），避免子宫压迫下腔静脉导致低血压；若需平卧位，需用手将子宫推向左侧。（2）胎儿监测：孕周≥28周者携带便携式胎心监护仪（监测胎心率110~160次/分，宫缩频率＜5次/10分钟），每10分钟记录1次胎心率，若出现胎心过缓（＜110次/分）或频发减速，立即通知产科医生。3.老年患者（1）并发症预防：关注坠积性肺炎（每30分钟协助翻身拍背）、深静脉血栓（使用抗血栓压力带，压力18~21mmHg）、低血糖（糖尿