眼科近视手术服务协议（个性化2025年）

眼科近视手术服务协议（个性化2025年）甲方（医疗服务提供方）：[医院/诊所全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]统一社会信用代码/注册号：[机构代码]地址：[机构地址]联系电话：[机构联系电话]乙方（患者/受托人）：[患者姓名]身份证号码/护照号码：[患者证件号码]地址：[患者地址]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方具备合法的医疗服务资质，拥有开展眼科近视手术所需的设备、技术和专业人员；乙方有意接受甲方提供的眼科近视手术服务。双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，根据相关法律法规，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供眼科近视手术服务。具体的手术方式为：[在此处明确具体的手术名称，例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-AssistedLASIK），或隐形眼镜式角膜磨镶术（ICLImplantation）等。若需根据检查结果确定，可表述为：根据甲方的专业评估和推荐，为乙方施行最适宜的近视矫正手术，具体术式以甲方最终确认并告知乙方为准]。1.2本协议包含的服务范围包括但不限于：(1)为乙方进行术前全面的常规眼科检查，具体项目包括但不限于：裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、泪液分泌测试、角膜地形图、角膜厚度测量、前房深度、眼轴长度测量、眼底检查、瞳孔直径测量等；(2)根据检查结果进行手术方案的评估和制定；(3)为乙方施行约定的近视矫正手术；(4)手术期间使用的麻醉药物和耗材；(5)手术当日及术后首次指定的复查服务，包括视力、屈光度、眼压、角膜形态等基本检查；(6)术后首次复查时开具的必要处方用药（按乙方选择并确认的药品范围）。1.3本协议服务范围不包含但不限于：(1)术后非首次的复查服务及费用；(2)术后非处方药品费用；(3)因乙方自身原因或其它非甲方过错导致的二次手术、增效手术或升级手术；(4)乙方合并的其他眼病或全身疾病的诊断、治疗费用；(5)非治疗性的眼部美容服务；(6)任何由乙方自行选择但未包含在本协议约定范围内的附加服务或设备（例如特殊人工晶体选择等）。第二条费用与支付2.1本协议项下的服务费用总额为人民币（大写）：[总费用大写金额]元整，（小写）：[总费用小写金额]元。2.2乙方同意按照以下方式支付费用：(1)预付方式：乙方应于签署本协议之日/手术前[具体天数或时间点]内，向甲方支付全部服务费用人民币[预付金额]元（大写：[预付金额大写]元，小写：[预付金额小写]元）；(2)余款支付方式：乙方应在手术当日/完成时/术后[具体时间点]前，向甲方支付剩余服务费用人民币[余款金额]元（大写：[余款金额大写]元，小写：[余款金额小写]元）。2.3支付方式：乙方可以通过现金、银行卡、网络支付等方式支付上述费用。2.4甲方在乙方全额支付本协议约定的费用前，有权暂缓为乙方提供相应的服务。乙方付款后，视为已确认对本协议服务内容和费用的完全接受。第三条术前检查与评估3.1乙方有义务在术前向甲方如实提供个人健康史、用药史（特别是激素类药物、抗病毒药物等）、过敏史、既往手术史等全部相关资料，并配合甲方完成所有必需的术前检查项目。3.2甲方将依据国家相关诊疗规范和手术适应症，对乙方的术前检查结果进行综合评估，以判断乙方是否适合接受近视手术，并推荐合适的手术方式。评估结果将告知乙方。3.3若经评估，甲方认为乙方不符合本次约定的手术方式或存在手术禁忌症，甲方有权单方面决定取消手术安排，并应及时通知乙方。已收取的费用，甲方应根据乙方已实际完成的检查项目比例或服务阶段，一次性退还给乙方。第四条手术过程与风险告知4.1手术实施：本协议项下的近视手术由甲方具有相应资质的执业医师执行。手术过程将严格遵守国家卫生行政部门制定的医疗技术规范、操作规程和医院内部管理制度。4.2风险告知：甲方已根据医疗伦理和法规要求，向乙方充分告知了近视手术相关的已知风险和可能并发症。这些风险和并发症可能包括但不限于：(1)视觉质量问题：术后可能出现视力回退、矫正视力未达预期、出现或加重眩光、光晕、夜间视力困难、对比敏感度下降等视觉质量下降的情况。(2)角膜并发症：可能发生角膜瓣移位、皱褶、瓣下异物或上皮植入、角膜膨隆（圆锥角膜）、角膜浑浊、角膜瓣相关感染或炎症等。(3)干眼症：术后干眼症状可能加重或持续较长时间，影响生活质量。(4)疼痛：术后可能出现程度不一的眼部疼痛或不适感。(5)其他风险：如感染、白内障、青光眼、眼压异常升高、眼睑并发症（如闭合不全）、视力过度矫正或矫正不足、需要二次手术的可能性等。(6)不可预见的并发症：在手术过程中或术后恢复期可能出现目前医学认知范围内未完全列出的其他并发症。4.3知情同意：乙方在签署本协议前，已仔细阅读并完全理解本协议中关于服务内容、费用、术前检查、手术过程及上述风险告知的全部条款。乙方确认，基于对上述信息的充分理解和自愿选择，同意甲方为其施行近视手术，并自行承担由此产生的所有风险和可能后果。乙方签署本协议的行为，视为其对甲方履行风险告知义务的确认。第五条术后护理与复查5.1甲方将向乙方提供详细的术后护理指导，包括但不限于按时按量用药、保持眼部清洁、合理用眼、避免眼部进水、避免剧烈运动和高温环境、定期复查等具体注意事项。5.2乙方必须严格遵守甲方的术后护理指导。乙方承诺按照甲方指定的复查时间点（通常包括术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年等，具体时间安排以甲方通知为准）准时到甲方指定地点进行复查。乙方未按时进行复查，甲方有权视为乙方自动放弃后续的复查服务，并可能对乙方视力恢复情况及后续处理产生不利影响。5.3甲方将对乙方术后可能出现的并发症提供相应的处理建议和治疗方案。乙方同意配合甲方的治疗和管理。第六条双方权利与义务6.1甲方的权利与义务：(1)有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息和病史。(2)有权根据国家规范和医疗原则，对乙方进行术前检查、评估，并决定是否实施手术及采用何种术式。(3)有权按照协议约定，为乙方提供标准的近视手术服务。(4)有权要求乙方遵守术后护理指导和按时复查的要求。(5)对乙方个人信息负有保密义务，未经乙方同意不得向第三方泄露。(6)对在服务过程中因甲方或其医务人员故意或重大过失给乙方造成的损害，应承担相应的赔偿责任。6.2乙方的权利与义务：(1)有权了解本协议的全部内容，特别是服务范围、费用、风险等。(2)有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务，并对服务质量进行监督。(3)有权获得甲方提供的术后护理指导和复查安排。(4)有义务如实告知甲方其健康状况、病史、用药史等全部相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。(5)有义务积极配合甲方完成所有的术前检查和术后复查。(6)有义务遵守甲方的术后护理指导，保护手术眼，防止感染和并发症。(7)有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。(8)有义务对在就诊过程中了解到的自身病情信息及相关医疗信息承担保密义务。(9)对于因乙方自身原因（如未如实告知病史、未遵医嘱、自行改变用药方案等）或不可抗力导致的损害，甲方不承担赔偿责任。第七条隐私保护7.1甲方承诺将严格保护乙方的个人健康信息、身份信息以及在本协议履行过程中知悉的任何商业秘密或个人隐私，仅在法律要求、履行本协议所必需或为提供医疗服务所必需的范围内使用乙方的信息。7.2未经乙方书面同意，甲方不得将乙方的个人信息透露给任何与提供服务无关的第三方。第八条违约责任8.1若甲方原因（如设备故障、人员短缺、未达约定标准等）导致未能按本协议约定提供服务，或提供服务造成乙方损害，甲方应承担相应的违约责任，包括但不限于退还已收取的费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失和合理支出（如交通费、误工费等），情节严重者可能还需承担精神损害赔偿责任。8.2若乙方原因（如未按时支付费用、未配合检查或治疗、未遵守术后指导导致并发症等）导致协议无法继续履行或造成甲方损失，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金（违约金标准可约定为[具体比例或金额]）、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失。8.3任何一方违反本协议保密条款，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。第九条不可抗力9.1若本协议履行过程中，因发生地震、台风、洪水、战争、疫情、政府行为等不可预见、不能避免且不能克服的不可抗力事件，导致任何一方无法履行或无法完全履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任。9.2遭遇不可抗力的一方应在事件发生后[具体天数]内书面通知对方，并提供相关证明。双方应根据事件影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条协议生效与终止11.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议在以下任一情形下终止：(1)乙方顺利完成本协议约定的近视手术服务；(2)双方协商一致同意解除本协议；(3)因一方违约，另一方根据本协议约定或法律规定解除本协议；(4)因不可抗力导致本协议无法继续履行；(5)法律法规规定的其他终止情形。11.3协议终止后，关于费用结算、保密、争议解决等条款仍然有效。第十二条法律适用12.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十三条其他13.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律