定点医疗机构考核制度

PAGE定点医疗机构考核制度一、总则（一）目的为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有与医保经办机构签订服务协议的定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）等。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，严格按照规定的标准和程序进行，确保公平、公正。2.科学合理原则：考核指标应科学设置，涵盖医疗服务质量、医疗费用控制、医保政策执行等方面，全面反映定点医疗机构的综合服务水平。3.动态管理原则：根据定点医疗机构的服务情况和医保管理要求，定期进行考核评估，并及时调整管理措施，促进定点医疗机构持续改进服务质量。4.激励约束原则：通过考核结果与医保支付、定点资格等挂钩，激励定点医疗机构积极履行服务协议，规范医疗服务行为，同时对违规行为进行约束和处罚。二、考核组织与职责（一）考核组织成立定点医疗机构考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），由医保经办机构负责人担任组长，成员包括医保管理部门、财务部门、医疗质量监管部门等相关人员。领导小组负责统筹协调定点医疗机构考核工作，研究解决考核工作中的重大问题。（二）职责分工1.医保管理部门负责制定考核方案和指标体系，组织实施日常考核工作。对定点医疗机构的医保政策执行情况进行监督检查，核实医保报销数据的真实性和准确性。收集、整理和分析考核结果，提出改进建议和措施。2.财务部门负责审核定点医疗机构的财务账目和医保费用结算情况，检查医保基金使用的合规性。协助医保管理部门对医保费用进行统计和分析，提供相关财务数据支持。3.医疗质量监管部门负责对定点医疗机构的医疗服务质量进行考核评估，包括医疗技术水平、医疗安全管理、医疗服务规范等方面。检查医疗机构的病历书写、诊疗规范执行情况以及医疗质量控制措施落实情况。对医疗纠纷和投诉进行调查处理，分析原因并提出改进建议。4.其他相关部门根据各自职责，配合做好定点医疗机构考核的相关工作，如信息系统管理部门负责提供医保信息系统数据支持，物价管理部门负责检查医疗服务价格执行情况等。三、考核内容与指标（一）医疗服务质量1.医疗技术水平考核医疗机构的科室设置、设备配备、人员资质等是否符合相关标准要求。评估医疗机构开展的诊疗项目是否满足参保人员的医疗需求，重点考核新技术、新项目的开展情况。统计分析医疗机构的医疗质量指标，如治愈率、好转率、死亡率、手术成功率等，与同行业平均水平进行比较。2.医疗安全管理检查医疗机构的医疗安全制度建设和落实情况，包括医疗风险防范、医疗事故处理、医院感染控制等方面。重点考核医疗安全事件的发生率及处理情况。查看医疗机构的药品和医疗器械管理情况，确保药品和医疗器械的采购、储存、使用符合相关规定，杜绝假药、劣药和不合格医疗器械的使用。检查医疗机构的病历质量，包括病历书写规范、完整性及准确性等，病历甲级率应达到规定标准。3.医疗服务规范考核医疗机构的服务流程是否合理、便捷，是否为参保人员提供优质、高效的服务。重点检查挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节的服务质量。评估医疗机构的医务人员服务态度，是否热情、耐心、细致，有无推诿病人、服务态度恶劣等投诉情况。检查医疗机构的医疗服务价格执行情况，是否严格按照物价部门规定的收费标准收费，有无乱收费、分解住院、挂床住院等违规行为。（二）医疗费用控制1.医保费用指标完成情况考核定点医疗机构年度医保费用预算执行情况，包括医保基金支付总额控制指标、次均费用控制指标、药占比控制指标等。分析医保费用增长趋势，与本地区医保费用平均增长水平进行比较，评估医疗机构医保费用控制效果。2.医保费用结算管理检查定点医疗机构医保费用结算的准确性和及时性，确保医保报销数据真实、完整、合规。考核医疗机构对医保结算政策的执行情况，如医保报销范围、报销比例、结算方式等是否准确执行，有无虚报、多报医保费用等行为。（三）医保政策执行1.医保政策宣传与培训考核定点医疗机构对医保政策的宣传情况，是否通过多种渠道向参保人员和医务人员宣传医保政策，宣传内容是否准确、全面。检查医疗机构对医务人员的医保政策培训情况，培训记录是否完整，医务人员对医保政策的掌握程度是否达到要求。2.医保服务协议履行情况评估定点医疗机构是否严格履行与医保经办机构签订的服务协议，包括服务内容、服务质量、费用结算、信息系统建设等方面的约定。检查医疗机构在医保服务过程中有无违反服务协议的行为，如擅自降低服务标准、拒绝为参保人员提供医保服务等。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查医保管理部门定期或不定期对定点医疗机构进行日常检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医疗费用结算等方面。通过现场查看、病历查阅、数据核对等方式，及时发现问题并督促整改。2.定期考核每年组织一次对定点医疗机构的全面考核，考核工作由领导小组统一部署，医保管理部门牵头，会同财务部门、医疗质量监管部门等相关人员组成考核小组，按照考核指标体系对定点医疗机构进行量化评分。3.不定期抽查根据工作需要，对定点医疗机构进行不定期抽查，重点检查医保政策执行中的突出问题、群众投诉较多领域以及日常检查中发现问题的整改落实情况。（二）考核周期考核周期为自然年度。定点医疗机构应在每年1月15日前向医保经办机构报送年度工作总结及相关数据资料，医保经办机构于每年3月底前完成对上一年度定点医疗机构的考核工作。五、考核评分与结果运用（一）考核评分考核采用百分制，各项考核指标根据其重要程度设定相应分值。考核小组按照考核标准对定点医疗机构进行评分，汇总各项得分后得出年度考核总分。具体评分标准如下：1.医疗服务质量（40分）医疗技术水平（15分）：科室设置、设备配备、人员资质等符合标准得5分；诊疗项目满足需求，新技术、新项目开展良好得5分；医疗质量指标达到或优于同行业平均水平得5分。医疗安全管理（15分）：医疗安全制度健全且落实到位得5分；药品和医疗器械管理规范得5分；病历甲级率达到规定标准得5分。医疗服务规范（10分）：服务流程合理、便捷得3分；医务人员服务态度良好得3分；医疗服务价格执行准确得4分。2.医疗费用控制（30分）医保费用指标完成情况（20分）：医保基金支付总额控制指标、次均费用控制指标、药占比控制指标等各项指标完成良好得15分；费用增长趋势合理得5分。医保费用结算管理（10分）：医保费用结算准确、及时得6分；医保结算政策执行严格得4分。3.医保政策执行（30分）医保政策宣传与培训（15分）：医保政策宣传到位得5分；医务人员医保政策培训记录完整、掌握程度良好得10分。医保服务协议履行情况（15分）：严格履行服务协议得10分；无违反服务协议行为得5分。（二）结果运用1.与医保支付挂钩根据考核结果，对定点医疗机构的医保支付进行相应调整。考核得分在90分及以上的，医保经办机构在年度结算时给予适当奖励，如提高医保基金支付比例、增加医保预算额度等；考核得分在6089分之间的，按照正常结算方式支付医保费用；考核得分在60分以下的，医保经办机构将视情节轻重，采取降低医保基金支付比例、扣减医保费用、暂停医保服务等措施。2.定点资格动态管理考核结果作为定点医疗机构定点资格动态管理的重要依据。对连续两年考核得分在60分以下且整改不力的定点医疗机构，医保经办机构有权终止其服务协议，取消定点资格。同时，对考核结果优秀的定点医疗机构，在同等条件下可优先续签服务协议，并在医保政策支持、资金扶持等方面给予倾斜。3.内部管理改进定点医疗机构应根据考核结果，深入分析存在的问题，制定针对性的改进措施，加强内部管理，提高医疗服务质量和医保管理水平。医保经办机构将对定点医疗机构的整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。六、考核结果反馈与申诉（一）结果反馈考核工作结束后，医保经办机构应及时向定点医疗机构反馈考核结果，送达《定点医疗机构考核结果通知书》，详细说明考核得分、存在问题及整改要求。定点医疗机构对考核结果有异议的，可在收到通知书之日起15个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉。（二）申诉处理医保经办机构收到申诉后，应组织