零售药店医保考核制度

PAGE零售药店医保考核制度一、总则（一）目的为加强零售药店医保服务管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及行业标准，结合本公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司所属的所有零售药店及其工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医保法律法规和政策规定，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价药店医保服务情况，做到公平、公正。3.科学合理原则：考核指标设置科学合理，考核方法简便易行，注重考核结果的真实性和有效性。4.激励约束原则：通过考核，激励药店不断提高医保服务水平，对违规行为进行约束和纠正。二、考核内容与标准（一）医保管理1.医保管理制度健全，明确医保管理岗位职责，设有专（兼）职医保管理人员。（10分）未建立医保管理制度或制度不健全的，扣5分；未明确岗位职责或未设专（兼）职医保管理人员的，扣5分。2.按时参加医保部门组织的培训会议，及时传达贯彻医保政策。（5分）无故不参加培训会议的，每次扣2分；未及时传达贯彻医保政策的，扣3分。3.医保信息系统运行正常，数据准确、及时上传，妥善保管医保结算等相关资料。（10分）医保信息系统出现故障未及时处理，影响医保结算的，每次扣5分；数据上传不准确、不及时的，每次扣3分；医保结算等相关资料保管不善，丢失或损坏的，扣5分。（二）药品管理1.严格执行药品购进渠道管理规定，从合法渠道购进药品，索取并留存相关票据。（10分）从非法渠道购进药品的，一票否决，取消医保定点资格；未索取或留存相关票据的，每发现一次扣2分。2.药品陈列整齐有序，分类摆放，明码标价，不得摆放与医保无关的物品。（5分）药品陈列混乱的，扣3分；摆放与医保无关物品的，扣2分。3.严格执行处方药销售管理规定，凭处方销售处方药，药师在岗履职。（10分）未凭处方销售处方药的，每次扣5分；药师不在岗销售处方药的，每次扣10分。（三）医保服务1.热情接待参保人员，耐心解答疑问，提供优质高效的服务。（5分）参保人员投诉服务态度不好的，每次扣2分。2.严格执行医保目录，不得超目录范围销售药品和诊疗项目。（10分）超目录范围销售药品和诊疗项目的，每次扣10分。3.准确结算医保费用，不得多收、少收或漏收。（10分）出现多收、少收或漏收医保费用的，每次扣5分。（四）基金使用1.严格遵守医保基金使用规定，确保基金安全。（10分）发现有骗取医保基金行为的，一票否决，取消医保定点资格，并依法追究责任。2.定期对医保基金使用情况进行自查自纠，及时发现和整改问题。（5分）未定期自查自纠或发现问题未及时整改的，扣3分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期或不定期对零售药店进行现场检查，记录检查情况。2.数据监测：通过医保信息系统对药店医保结算数据、药品销售数据等进行监测分析。3.投诉举报处理：对参保人员的投诉举报进行调查核实，作为考核依据。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）自评各零售药店在每年12月底前，对照本考核制度进行自评，填写自评表，将自评结果报公司医保管理部门。（二）初评公司医保管理部门根据日常检查、数据监测等情况，对各零售药店进行初评，形成初评意见。（三）复评公司成立复评小组，对初评结果进行复评，必要时可进行实地复查。复评小组由公司医保管理部门、财务部门、质量管理部门等相关人员组成。（四）结果公示考核结果经公司领导审定后，在公司内部进行公示，公示期为5个工作日。（五）结果反馈公示无异议后，将考核结果反馈给各零售药店，并下达整改通知书（如有）。五、考核结果与应用（一）考核结果分类考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。1.优秀：考核得分90分及以上，且无违规行为。具有良好的医保服务质量和管理水平，在医保管理、药品管理、医保服务等方面表现突出。2.合格：考核得分60分至89分，且无重大违规行为。基本能够遵守医保法律法规和政策规定，较好地履行医保服务职责。3.不合格：考核得分60分以下，或存在重大违规行为。未能达到医保服务要求，存在较多问题和不足。（二）结果应用1.与绩效挂钩：将考核结果与零售药店及其工作人员的绩效挂钩，对优秀的给予奖励，对不合格的进行处罚。2.医保定点资格管理：对连续两年考核不合格的零售药店，取消其医保定点资格。3.培训与整改：根据考核结果，对存在问题的零售药店进行针对性培训和整改，督促其提高医保服务水平。六、违规处理（一）违规行为界定1.违反医保法律法规和政策规定，如骗取医保基金、超目录范围销售药品等。2.违反本考核制度相关规定，如未按时参加培训会议、未凭处方销售处方药等。3.在医保服务过程中，存在服务态度恶劣、多收少收费用等损害参保人员利益的行为。（二）处理措施1.警告：对首次出现轻微违规行为的零售药店或个人，给予警告，责令限期整改。2.罚款：对违规情节较轻的，处以一定金额的罚款。罚款金额根据违规行为的性质和情节确定。3.暂停医保服务：对违规情节较重的，暂停其医保服务1至3个月，期间不得结算医保费用。4.取消医保定点资格：对违规情节严重、造成恶劣影响的，取消其医保定点资格，并依法追究相关责任。七、申诉与复议（一）申诉零售药店对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内向公司医保管理部门提出申诉，提交书面申诉材料，说明申诉理由和证据。（二）复议公司医