村卫生室医保考核制度

PAGE村卫生室医保考核制度一、总则（一）目的为加强村卫生室医保服务管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保政策法规，结合本村卫生室实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员及医保服务相关工作。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，按照统一的标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公平。2.全面考核原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为规范、医保政策执行、费用结算管理等。3.动态管理原则：根据考核结果及时调整和改进医保服务工作，不断提高服务质量。4.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的给予奖励，对存在问题的进行督促整改，促进医保服务水平提升。二、考核内容与标准（一）医疗行为规范1.诊疗服务严格执行首诊负责制，对参保患者进行规范诊疗，不得推诿、拒诊。按照临床诊疗指南、技术操作规范开展医疗服务，确保医疗质量和安全。合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗。2.病历书写病历书写应及时、准确、完整，符合《病历书写基本规范》要求。如实记录患者病情、诊断、治疗过程及用药情况等，不得伪造、篡改病历。3.收费管理严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费。收费项目应明码标价，向患者提供费用清单，确保收费透明。（二）医保政策执行1.医保目录使用严格按照医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准提供服务。不得使用目录外药品、诊疗项目及医疗服务设施向医保基金结算费用，特殊情况需履行审批手续。2.医保报销规定准确把握医保报销政策，为参保患者提供正确的报销指导。及时为符合报销条件的患者办理报销手续，不得拖延或拒绝。不得将不符合医保报销范围的费用纳入医保报销。（三）医保服务管理1.人员培训定期组织医护人员参加医保政策法规及业务知识培训，提高医保服务水平。确保医护人员熟悉医保政策、报销流程及相关业务操作。2.信息系统管理妥善维护医保信息系统，确保系统正常运行。准确录入患者医保信息及诊疗数据，保证信息的真实性和完整性。3.投诉处理设立医保投诉举报渠道，及时受理参保患者的投诉和举报。对投诉举报事项进行认真调查核实，及时处理反馈，并做好记录。（四）费用结算管理1.费用申报按时、准确申报医保费用，不得虚报、漏报。提供真实、有效的费用结算凭证及相关资料。2.基金使用合理控制医保基金使用，确保基金安全。不得套取、骗取医保基金，不得分解住院、挂床住院等违规行为。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由卫生室负责人及医保管理人员定期对医保服务工作进行检查，包括医疗行为、医保政策执行等情况。2.数据分析：通过医保信息系统对诊疗数据、费用结算数据等进行分析，查找存在的问题。3.患者满意度调查：定期开展参保患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每年进行年度综合考核。四、考核评分与结果运用（一）考核评分1.考核实行百分制，各项考核内容根据重要程度设定相应分值。2.日常检查、数据分析及患者满意度调查结果分别按一定比例计入总分。3.具体评分标准如下：医疗行为规范（40分）诊疗服务（15分）：严格执行首诊负责制，无推诿、拒诊现象得5分；按照诊疗规范开展服务，无明显医疗差错得5分；合理检查、用药、治疗，无过度医疗行为得5分。病历书写（10分）：病历书写及时、准确、完整得5分；无伪造、篡改病历行为得5分。收费管理（15分）：严格执行收费标准得5分；收费项目明码标价得5分；提供费用清单得5分。医保政策执行（30分）医保目录使用（15分）：严格按目录提供服务得10分；特殊情况审批手续齐全得5分。医保报销规定（15分）：准确把握报销政策得5分；及时办理报销手续得5分；无违规报销行为得5分。医保服务管理（20分）人员培训（10分）：定期组织培训得5分；医护人员熟悉医保业务得5分。信息系统管理（5分）：系统运行正常得3分；信息录入准确完整得2分。投诉处理（5分）：投诉举报渠道畅通得2分；及时处理反馈得3分。费用结算管理（10分）费用申报（5分）：按时、准确申报得3分；资料齐全得2分。基金使用（5分）：无违规使用基金行为得5分。（二）结果运用1.季度考核结果得分90分及以上为优秀，卫生室可获得一定的奖励，如医保工作先进流动红旗等，并在全体医护人员会议上进行表扬。得分8089分为良好，对卫生室进行通报表扬，鼓励继续保持。得分6079分为合格，对存在的问题进行反馈，要求限期整改。得分60分以下为不合格，对卫生室负责人进行诫勉谈话，责令全面整改，并暂停医保服务资格[X]天，整改期间不得进行医保费用结算。2.年度综合考核结果综合全年四个季度考核得分，评选出优秀、良好、合格、不合格等次。优秀等次的卫生室给予物质奖励，如奖金[X]元等，并在全镇范围内进行表彰。连续两年考核不合格的卫生室，取消其医保定点资格。五、考核组织与实施（一）考核组织成立村卫生室医保考核工作领导小组，由卫生室负责人担任组长，医保管理人员及相关医护人员为成员。领导小组负责制定考核制度、组织实施考核工作、审定考核结果等。（二）实施步骤1.每季度末，考核工作领导小组按照考核内容及标准，对卫生室医保服务工作进行全面检查和评估。2.收集日常检查记录、数据分析结果及患者满意度调查资料等。3.考核人员根据各项考核指标进行评分，汇总得出季度考核结果。4.将考核结果及时反馈给卫生室，对存在问题提出整改意见和要求。5.卫生室针对考核结果进行整改，并将整改情况书面报告考核工作领导小组。6.每年年底，对全年考核结果进行综合评定，确定年度考核等次，并按照结果运用规定进行奖惩。六、申诉与复议（一）申诉卫生室对考核结果有异议的，可在接到考核结果通知后的[X]个工作日内，向村卫生室医保考核工作领导小组提出申诉。申诉时应提交书面申诉材料，说明申