医院医保农合考核制度

PAGE医院医保农合考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保农合管理，规范医疗服务行为，提高医保农合基金使用效率，保障参保（合）人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保农合政策规定，结合医院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及与医保农合工作相关的各科室、部门。（三）考核原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、医保农合政策及相关行业标准进行考核。2.公平公正原则：考核过程公开透明，标准统一，确保考核结果客观公正。3.全面考核原则：涵盖医保农合管理的各个环节，包括医疗服务质量、费用控制、信息管理等。4.奖惩结合原则：考核结果与科室、个人绩效挂钩，奖优罚劣，激励全体工作人员积极做好医保农合工作。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立医院医保农合考核领导小组，由医院主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、信息科等相关部门负责人。考核领导小组负责制定考核制度、审定考核方案、组织实施考核工作、审议考核结果并做出奖惩决定。（二）考核工作小组考核工作小组由医保办牵头，相关部门人员组成。负责具体实施日常考核工作，收集、整理考核资料，进行数据统计分析，提出考核意见和建议。（三）各部门职责1.医保办：负责制定医保农合考核细则，组织开展日常检查和定期考核，对违规行为进行调查核实，提出处理意见，负责与医保农合经办机构沟通协调，反馈考核结果及整改情况。2.财务科：负责审核医保农合费用结算，提供相关财务数据，协助分析费用情况，监督医保农合基金使用。3.医务科：负责规范医疗行为，加强医疗质量管理，组织医务人员培训，对医疗服务质量进行考核评估。4.护理部：负责护理质量管理，监督护理人员执行医保农合政策，对护理服务进行考核。5.信息科：负责医保农合信息系统维护，确保信息准确及时，提供信息数据支持考核工作。6.其他科室：按照医保农合政策要求，做好本科室相关工作，配合考核工作小组开展考核。三、考核内容与标准（一）医疗服务质量考核1.诊疗规范执行情况（20分）严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗活动，病历书写规范、准确、完整，甲级病历率达到[X]%以上，每低1个百分点扣1分。合理检查、合理用药、合理治疗，大型检查阳性率达到[X]%以上，抗生素使用符合规定，发现不合理检查、用药、治疗情况每项次扣2分。2.医疗服务行为（15分）热情接待患者，文明服务，无推诿、拒收患者现象，发现一次扣3分。尊重患者知情权、选择权，如实告知病情、治疗方案、费用等，未履行告知义务一次扣2分。严格执行医疗服务价格政策，收费项目准确，无多收、少收、漏收现象，发现一次扣2分。3.医疗质量安全（15分）加强医疗质量控制，严格执行医疗安全核心制度，医疗纠纷发生率控制在[X]%以内，每超1个百分点扣3分。医院感染控制措施落实到位，无医院感染暴发事件，发现一次扣5分。急救设备完好率达到100%，急救药品齐全、有效，发现问题一次扣2分。（二）医保农合费用控制考核1.医保农合基金使用率（20分）医保农合基金使用率控制在合理范围内，根据医院实际情况设定目标值，每超过目标值1个百分点扣2分。严格控制医保农合费用不合理增长，增长率不超过[X]%，每超1个百分点扣3分。2.医保农合报销合规率（15分）医保农合报销费用符合政策规定，报销合规率达到[X]%以上，每低1个百分点扣2分。杜绝挂床住院、分解住院、冒名顶替等违规行为，发现一次扣5分，并追回违规费用。（三）医保农合信息管理考核（10分）1.医保农合信息系统运行正常，数据准确及时上传，出现信息系统故障未及时处理影响医保农合结算一次扣3分。2.医保农合基础信息维护准确，参保（合）人员信息变更及时更新，发现信息错误或未及时更新一项次扣2分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：考核工作小组不定期对各科室医保农合工作进行现场检查，包括病历抽查、费用审核、服务行为观察等，记录检查情况并及时反馈。2.定期考核：每月对各科室医保农合工作进行综合考核，根据日常检查结果、医保农合经办机构反馈信息、财务数据等进行评分。3.专项考核：针对医保农合工作中的重点问题或突出事件进行专项考核，深入调查分析，提出处理意见。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月末完成当月考核工作，次月上旬公布考核结果。五、考核结果应用（一）科室考核结果应用1.与科室绩效挂钩：将科室医保农合考核得分纳入科室月度绩效总分，按照一定比例计算绩效奖金。考核得分排名靠前的科室给予奖励，排名靠后的科室进行惩罚。2.评选优秀科室：根据年度考核结果，评选医保农合工作优秀科室，给予表彰和奖励，并在医院内部进行宣传推广。3.问题整改跟踪：对考核中发现的问题，向科室下达整改通知书，要求限期整改。跟踪整改情况，整改不力的科室在后续考核中加重扣分。（二）个人考核结果应用1.与个人绩效挂钩：个人医保农合考核得分与个人月度绩效奖金挂钩，按照一定比例发放。2.评优评先：在评选优秀个人、职称晋升、岗位竞聘等方面，将医保农合考核结果作为重要参考依据。3.违规处理：对违反医保农合政策规定的个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消评优资格、待岗培训等处理，情节严重的按照医院相关规定解除劳动合同。六、奖惩措施（一）奖励1.对医保农合工作成绩突出的科室和个人，给予以下奖励：颁发荣誉证书，在医院内部进行表彰。给予一定金额的奖金奖励，奖金标准根据考核得分和贡献程度确定。在职称晋升、岗位竞聘等方面给予优先考虑。2.对提出合理化建议并被采纳，有效提高医保农合管理水平或节约医保农合基金的科室和个人，给予额外奖励。（二）惩罚1.对医保农合考核不达标的科室，给予以下惩罚：全院通报批评，科室负责人在医院中层干部会议上作出检讨。扣减科室当月绩效奖金的[X]%[X]%。限制科室年度评优评先资格。2.对违反医保农合政策规定的个人，给予以下惩罚：批评教育，责令写出书面检讨。经济处罚，根据违规金额和情节轻重处以[X]元[X]元罚款。取消当年评优评先资格。情节严重的，给予待岗培训13个月，培训期间只发基本工资，待岗培训后仍不能胜任工作的，按照医院规定解除劳动合同。七、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公布后[X]个工作日内，