急诊科急性中风护理指南

急诊科急性中风护理指南演讲人：日期:06转诊与交接目录01快速识别与评估02紧急处理措施03影像学检查规范04溶栓治疗管理05并发症预防护理01快速识别与评估症状识别工具（如FAST）面部不对称（Face）观察患者面部是否出现一侧下垂或无法对称微笑，这是中风的典型早期症状之一，需立即记录并通知医疗团队。手臂无力（Arm）让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持水平位置或明显下垂，提示可能存在单侧肢体肌力减退，需结合其他症状综合判断。言语障碍（Speech）患者出现吐字不清、表达困难或理解力下降，可能涉及语言中枢受损，需使用标准化量表进一步评估语言功能。及时呼救（Time）强调“时间窗”概念，一旦发现上述任一症状，应立即启动急诊绿色通道，缩短从识别到治疗的时间延迟。血压监测急性中风患者常伴有血压波动，需动态监测并区分高血压急症或低灌注状态，避免盲目降压导致脑血流进一步减少。心率与心律评估通过心电图筛查房颤等心律失常，此类疾病是心源性栓塞的重要诱因，需同步进行抗凝或溶栓风险评估。血氧饱和度检测确保氧合水平维持在94%以上，必要时给予氧疗，防止脑组织缺氧加重神经功能损伤。体温管理发热可能加重脑损伤，需及时控制体温，采用物理降温或药物干预维持正常体温范围。基础生命体征检查GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）：量化患者意识状态，重点关注睁眼反应、语言反应和运动反应，动态监测可早期发现病情恶化。02改良Rankin量表（mRS）：用于评估患者预后功能状态，从无症状（0分）到重度残疾（5分），指导康复计划制定。03ABCD2评分：针对短暂性脑缺血发作（TIA）患者，通过年龄、血压、临床症状等参数预测短期卒中风险，决定住院或门诊随访策略。04NIHSS量表（美国国立卫生研究院卒中量表）：标准化评估意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力等11个项目，分数越高提示神经功能缺损越严重，为溶栓决策提供依据。01神经功能评估量表应用02紧急处理措施气道管理与氧疗立即评估患者气道是否通畅，清除口腔分泌物或异物，必要时使用口咽通气道或气管插管，防止窒息或低氧血症。确保气道通畅对低氧血症患者（血氧饱和度低于94%）给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，避免过度氧合导致脑血管收缩。氧疗支持持续监测呼吸频率、深度及血氧饱和度，对呼吸衰竭患者及时启动机械通气支持，确保脑组织氧供。监测呼吸功能缺血性中风患者血压高于220/120mmHg时需谨慎降压，避免过快导致脑灌注不足；出血性中风患者血压需控制在140/90mmHg以下。个体化降压目标优先使用拉贝洛尔或尼卡地平等可控性强的静脉药物，避免口服降压药起效慢或波动大的风险。静脉降压药物选择每15分钟测量血压一次，根据神经功能变化调整降压速度，防止继发性脑损伤。动态血压监测血压调控标准血糖异常处理高血糖紧急干预血糖超过10mmol/L时，使用胰岛素静脉滴注控制血糖，目标范围为7-10mmol/L，避免低血糖诱发脑缺血加重。低血糖纠正内分泌协同管理对血糖低于3.9mmol/L的患者立即静脉推注50%葡萄糖溶液，随后持续监测血糖，防止反复低血糖发作。联合内分泌科制定个体化血糖控制方案，尤其对糖尿病合并中风患者需长期调控糖化血红蛋白水平。03影像学检查规范头颅CT优先级与时限快速排除出血性中风头颅CT是急性中风患者首选的影像学检查方法，能够在短时间内明确是否存在脑出血，为后续治疗决策提供关键依据。02040301溶栓治疗时间窗评估对于发病时间不明的患者，CT可协助判断是否存在陈旧性梗死灶，避免不恰当的溶栓治疗导致出血风险增加。缺血性中风早期征象识别尽管CT对早期缺血性改变的敏感性较低，但熟练的影像科医师仍可通过灰白质界限模糊、脑沟消失等征象判断缺血范围。急诊绿色通道流程优化医疗机构应建立24小时可随时执行的CT检查流程，确保从患者到达至完成扫描时间控制在25分钟以内。MRI适应症选择对于大血管闭塞患者，灌注加权成像可精确界定缺血半暗带范围，辅助机械取栓病例筛选。多模态MRI指导取栓治疗MR静脉成像结合常规序列能准确诊断静脉窦血栓形成，避免误诊为动脉性梗死。静脉窦血栓确诊当临床表现为腔隙综合征但CT未见明确病灶时，MRI可清晰显示直径2-15mm的深部小梗死灶。腔隙性梗死鉴别诊断MRI特别是DWI序列对后颅窝缺血灶的检出率显著高于CT，适用于疑似椎基底动脉系统梗死的病例。后循环缺血精确评估对于NIHSS评分≥6分的患者，应在完成平扫CT后立即进行CTA检查，明确是否存在颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞。青年卒中患者需行高分辨率血管成像以排除颈动脉或椎动脉夹层，扫描范围应覆盖全颈段至颅内段。拟行机械取栓病例需完成全脑血管成像，包括前后循环完整评估及侧支循环分级。血管内治疗术后24小时内应复查血管成像，确认靶血管再通程度及有无医源性血管损伤。血管成像时机大血管闭塞快速筛查动脉夹层鉴别诊断血管内治疗术前评估术后血管再通验证04溶栓治疗管理明确患者是否符合溶栓治疗标准，包括神经功能缺损症状持续时间、影像学检查结果（如CT/MRI排除出血性中风）以及基线NIHSS评分。需排除近期重大手术、活动性内出血等禁忌症。适应症与禁忌症筛查临床指征评估检查血小板计数、凝血功能（PT/INR、APTT）、血糖及肾功能等关键指标，确保无严重凝血功能障碍或代谢异常。实验室指标核查详细询问患者既往病史（如颅内出血、消化道溃疡）及当前用药情况（如抗凝药物使用），避免因药物相互作用增加出血风险。病史与用药史审查静脉溶栓给药方案常用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂），严格按体重计算剂量（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续静脉滴注。药物选择与剂量计算从患者症状出现至给药完成需在限定时间内完成，超窗患者需评估是否适合其他治疗手段（如血管内取栓）。给药时间窗控制使用专用输液泵控制滴速，确保药物匀速输注，同时密切监测生命体征及输液通路通畅性。输注设备与监测并发症监测流程出血风险监测溶栓后每15分钟评估神经功能变化，观察有无头痛、呕吐、意识恶化等颅内出血征象，定期复查头颅CT。过敏反应处理监测血压波动（避免过高或过低）、心律失常及再灌注损伤，必要时启动多学科协作救治。备齐肾上腺素、糖皮质激素等急救药物，警惕皮疹、喉头水肿等过敏表现，及时干预。系统性并发症管理05并发症预防护理脑水肿风险干预02

03

控制液体平衡与电解质01

严密监测颅内压变化严格记录出入量，限制低渗液体输入，维持血钠水平在正常高值（145-150mmol/L），以减轻细胞水肿风险。体位管理与头部抬高将患者床头抬高30°，促进静脉回流，减少脑血流淤滞，同时避免颈部过度屈曲或旋转导致静脉回流受阻。通过持续颅内压监测设备或临床观察（如瞳孔变化、意识状态）评估脑水肿进展，必要时采用渗透性利尿剂（如甘露醇）降低颅内压。吸入性肺炎预防措施声门下吸引技术应用吞咽功能评估与饮食调整保持床头抬高30°-45°，每2小时翻身拍背一次；使用氯己定漱口水每日3次口腔清洁，减少病原菌定植。采用洼田饮水试验或纤维喉镜评估吞咽功能，对存在误吸风险者给予糊状食物或鼻饲营养支持，避免经口进食流质。对机械通气患者采用带声门下吸引的气管插管，每4小时抽吸分泌物，降低隐匿性误吸发生率。123床头持续抬高与口腔护理机械性预防措施入院后立即穿戴间歇充气加压装置（IPC），每日持续使用18小时以上，促进下肢静脉血流速度提升200%以上。药物抗凝方案选择根据出血风险评分（如HAS-BLED），对低危患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），高危患者联合弹力袜使用。早期康复训练介入在生命体征稳定后24小时内开始被动关节活动，逐步过渡到床旁坐起及站立训练，每日3次，每次15分钟。深静脉血栓防控06转诊与交接CT或MRI显示急性缺血性或出血性病灶，且符合溶栓或取栓适应症者，需优先转入卒中单元接受专科治疗。影像学检查结果若患者伴有严重高血压、心律失常或呼吸衰竭等并发症，需在稳定后快速转诊至卒中单元进行综合管理。生命体征不稳定01020304患者需通过NIHSS评分系统进行神经功能评估，评分≥4分或出现特定症状（如失语、偏瘫）需立即转诊至卒中单元。神经功能缺损评估符合静脉溶栓或血管内治疗时间窗（如发病6小时内）的患者，需直接转诊至具备相应资质的卒中中心。时间窗内干预需求卒中单元转诊标准急诊与影像科协作确保卒中患者优先完成头部CT或MRI检查，影像科需在30分钟内出具初步报告，并与急诊医生实时沟通结果。检验科快速响应血常规、凝血功能、生化等关键检验项目需在1小时内完成，检验科需设立卒中专用绿色通道。神经内科与介入科联动对于大血管闭塞患者，神经内科与介入科需联合制定血管内治疗方案，并提前准备手术器械和人员。护理团队无缝衔接急诊护士需与卒中单元护士详细交接患者病史、用药情况及当前生命体征，确保护理连续性。跨部门协作要点家属沟通与健康教育病情告知与预后