心律失常诊疗规范

心律失常诊疗规范房颤一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二

实验室检查常规检查：血常规、血糖、血脂、肝。肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：24小时动态心电图，食道超声心动图。三

诊断评估与鉴别诊断：1．分型：分为急性房颤和慢性房颤。急性房颤指初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性房颤指发病超过48小时的房颤。慢性房颤又分为：阵发型、持续性、永久性。2．症状和体征：症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。3、心电图表现：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定的f波，频率为350-600次/分。心室率不规则100-160次/分。ORS波群形态正常，当有室内差异传导时QRS波群变宽。具备第1、2项可疑似诊断，兼有第3项可确诊。5．鉴别诊断：1．房扑；2．室速；四、治疗：急性房颤(24-48小时内)：1、减慢心室率：洋地黄、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂；使安静时心室率保持60-80次/分、运动后<100次/分2、复律：直流同步电复律150-200J药物IA、IC、III类；注意：心衰、低血压者忌用β-受体阻滞剂、维拉帕米；WPW合并房颤者忌用洋地黄、维拉帕米；慢性房颤：持续性房颤：普罗帕酮，索他洛尔，胺碘酮。永久性房颤：1、控制心室率，地高辛、β-受体阻滞剂、钙通道拈抗剂。2、预防栓塞并发症：长期抗凝，华法林5mg，口服，一次每天，5日后改为1.0-1.5mg/天口服，保持INR在2.0～3.0之间；不能耐受者可用阿司匹林300mg/天，口服。3、药物治疗无效者：房室结改良手术，射频消融术，频率应答式心室按需起搏器，双腔起搏器。其他心律失常诊疗规范一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二

实验室检查常规检查：血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：24小时动态心电图，食道超声心动图，食道电生理检查三

诊断评估与鉴别诊断：【房性心动过速】(一)自律性房性心动过速：自律性性房性心动过速定义为因心房自律性增高，激动规律性地起源自心房，然后离心地扩布，并于此后心动周期内很长的时间内无心内膜的激动，心房率通常在100-250次/分。诊断标准：1、症状表现为心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥。2、心电图诊断房速时，心电图常表现为长RP'心动过速，如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除阵发性室上速。心电图P'形态与窦性心律下p形态不同。(二)紊乱性性房性心动过速紊乱性房性心动过速为一种不规律的房速，其特点是P波形态多变（三种或四种以上)、频率不一、节律不整，有时不易与房扑鉴别。【心房扑动】[诊断标准]1、有心悸、气短、心前区闷感、头晕等症状，心率增快常在150次/分左右，心律整齐，有时不整或心率出现成倍地增加或减少。房扑伴有极快心室率时可诱发心绞痛和充血性心衰。2、心电图见P波消失，代之以大小相等、形态一致、间距匀齐、呈锯齿状的F波。心室率规则或不规则，QRS波群形态正常。具备第1项可疑似诊断，具备第2项可确诊。【阵发性室上性心动过速】[诊断标准]1、突然开始和突然终止的心悸，持续时间过久，心室率过快或有器质性心脏病可伴有心前区不适(或心绞痛)、低血压、心衰等。2、心动过速、律齐、第一心音强弱一致。3、用按摩颈动脉窦等刺激迷走神经方法，有时可使心律恢复正常。4、心电图：1)室率多为160-220次/分(除非伴有房室传导阻滞)。2)QRS形态呈室上性，少数因伴室内差异传导呈宽大畸形。但无论何种形态，在心动过速时同一导联的QRS波形常具同形性。3)P-R间距多匀齐(除非伴有房室传导阻滞)。具备第1-3项疑似诊断，兼有第4项可确诊。【阵发性室性心动过速】[诊断标准]1、多有器质性心脏病存在，心悸、气急发作时多伴有血压下降，心前区痛、头晕晕厥或心衰，偶伴阿斯综合征。2、心动过速突然开始突然中止，心律大致规则，心尖区第一心音强弱略有不等。3、心电图1)一系列快速宽大畸形QRS波群，有时可见以室早突然开始，以代偿间期突然中止。2)室率在160-200次/分，间距可不绝对匀齐。3)心房常自成节律，如有心室夺获其QRS呈室上性形态或呈室性融合波。具备第1、2项可疑似诊断，兼有第3项可确诊。【尖端扭转型室性心动过速】

[诊断标准]1、出现低钾、低镁，服用奎尼丁、乙胺碘呋酮或有QT延长，房室传导阻滞者，反复发作短阵性心动过速伴有晕厥。2、心电图1)发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连续扭转，R-R间期不等，频率200-250次/分，常仅持续数秒或10余秒。2)发作间歇中表现Q-T间期显著延长，通常超过0.5s，U波显著。常有房室阻滞，窦房阻滞或严重窦性心动过缓；频发"室早"，"室早"

落在前一心动的T波或U波上。具备第1项可疑似诊断，兼有第1、2项可确诊。

【心室扑动与心室颤动】[诊断标准]1、多有缺血性心脏病，应用引起Q-T问期延长与尖端扭转的药物。由严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等导致的意识丧失抽搐。2、心电图1)心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150-300次/分(通常在200次/分以上)。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。2)心室颤动波振幅细小((0.2mv)。具备第1项可疑似诊断，兼有第1、2项可确诊。

【预激综合征】[诊断标准]1、预激合并室上速时，可有心悸、胸闷、心绞痛发作或低血压休克，否则无任何症状。2、合并室上速时，心率增快，心率过快时血压降低。3、心电图：1)窦性心律的PR间期短于0.12秒。2)QRS波起始部分粗钝(称dolta波)。3)ST-T继发性改变。具有以上3项可确诊【房室传导阻滞】[诊断标准]1、一度房室传导阻滞通常无症状，第一心音减弱；二度房室传导阻滞可引起心悸与心搏脱漏，时有头晕、晕厥；三度房室传导阻滞心率缓慢，多在30-40次/分。有大炮音，乏力，头晕，可发生晕厥，阿斯综合征或心力衰竭。2、心电图1)一度房室传导阻滞为P-R间期>0.20秒。2)二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，终至P波后ORS波群脱落，周而复始。3)二度II型房室传导阻滞：PR间期固定，但定时发生P波后QRS波群脱落。4)三度房室传导阻滞：房室完全分离，心房、心室各自成节律，完全无关，房率大于室率。心室起搏点如位于希氏束及近邻，心室率40-60次/分，ORS波群正常；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽。具备第1项可疑似诊断，兼有第2项可确诊。【室内束支传导阻滞】[诊断标准]1、单支、双支阻滞通常无临床症状，间可听到第一、二心音分裂；完全性三分支阻滞可出现乏力、晕厥、心力衰竭，第一心音强度经常变化，第二心音可呈正常或反常分裂，偶可听到大炮音。2、心电图1)右束支阻滞：完全右束支阻滞，ORS时限大于等于0.12S，V1

导联呈rsR'，R'波粗钝，V5、V6导联呈qRS，S波宽阔，T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞，ORS时限小于0.12S。2)左束支阻滞：完全性左束支阻滞，ORS时限大于等于0.12S，V5、V6呈导联R波宽大，顶部有切迹或相钝，其前无q波，V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波，T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞，QRS时限小于0.12S。3)左前分支阻滞：额面平均QRS电轴左偏达-450至-900，I、aVL导联呈qR波。II、III、aVF导联是rS图形，ORS时限小于0.12S。4)左后分支阻滞：额面平均QRS电轴右偏达+900至+1200，I导联呈rS波，II、III、aVF导联是qR波，且RIII>RII，QRS时限<0.12S。确诊前应首先排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚，肺气肿，侧壁心肌梗死与正常变异等。5)双分支阻滞与三分支阻滞：前者是指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。后者指三分支同时发生阻滞。具备第1项可疑似诊断，兼有第2项可确诊。【病态窦房结综合征】[诊断标准]1、心悸、气短、头晕、晕厥、阿斯综合征等症状。2、持续性心动过缓，每分钟低于50次。3、非药物所致二度II型窦房阻滞或窦性停博。4、严重窦性心动过缓、窦房阻滞、停搏并伴有间歇发生的室上性心律失常，如房颤、房扑、房速、交界性心动过速等，即所谓心动过缓-心动过速综合征(缓-速综合征)。5、阿托品试验或运动后窦性心律频率仍<90次/分。6、心房调搏试验在固有心律条件下，示窦房结恢复时间大于1400-2000毫秒，窦房传导时间大于150毫秒。7、动态心电图检查示R-R间期长达3秒以上。具备第1项、第2-4项的任何一项可疑是诊断，兼有第5-7项中之一可确诊。四、治疗一、房性心动过速(一)自律性房性心动过速1、自律性房性心动过速常合并房室传导阻滞，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。2、心室率>140次/分，合并洋地黄中毒或严重心衰、休克时，应紧急处理。(1)洋地黄引起者1)停洋地黄2)血钾不高者：首选氯化钾口服，30分内口服5.0g，如未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5g或氯化钾静点5％GS500m1+KCl2g，2小时滴完。3)血钾高或不能补钾者：可选用利多卡因、普奈洛尔、苯妥英钠。(2)非洋地黄引起者1)洋地黄、β-受体阻滞剂、Ca拮抗剂：减慢心室率。2)未能转复窦性心律者，加用IA、IC或III类药物。3)药物无效时：射频消融术。(二)、紊乱性房性心动过速1、原发病的治疗；2、维拉帕米或胺碘酮可能有效；3、补充钾盐与镁盐；

二、心房扑动1、原发病治疗；2、减慢心室率维拉帕米、地尔硫卓、β-受体阻滞剂、洋地黄。3、复律：直流同步电复律50-100J经食道/静脉心房起搏药物：IA、IC类预防：胺碘酮200mg/d，5天/周4、射频消融：对于顽固性房扑时可选用。

三、阵发性室上性心动过速急性发作期1

刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Vlalsalva动作，诱导恶心，面部浸于冰水内。2

药物腺苷首选，6～12mg快速静推，半衰期6秒，如无腺苷，可使用三磷酸腺苷、维拉帕米：5mg+5-10％GS20ml缓慢静脉注射，如未终止发作，10min后可再予5mg静脉注射，禁忌：心衰、低血压、宽QRS、诊断不清。地尔硫卓：0.25～0.35mg/kg静脉注射。上述药物有效率达90%。去乙酰毛花苷：合并心衰者首选，0.4～0.8mg静脉注射，以后0.2~0.4mg/2-4h静脉维持，(24h总量≤1.6mg)。普萘洛尔：0.25～0.5mg

静脉注射，按需可增至1.0mg；禁忌：心衰、支气管哮喘。艾司洛尔：50～200ug／kg．min

静脉注射。其它药物；普鲁卡因胺：负荷量6～13mg/kg(速度0.2～0.5mg/kg.min)，维持量2～6mg/min普罗帕酮：负荷量1.0～1.5mg/kg胺碘酮：负荷量1.5mg／kg(20-120分内)，维持量600～800/24小时。3

直流同步电复律150-200J适应症：出现心绞痛、低血压、心衰、药物无效。禁忌：已用洋地黄者。4

经静脉心房或心室起搏。5

经食道心房起搏。6

介入方法：经导管射频消融(radio：freqllenc5rcatheter。ablationRFCA)。7、植入抗心动过速起搏器。四、预激综合征1

无心动过速发作者不需要治疗；2

心动过速发作频繁者应予治疗；刺激迷走神经药物：腺苷，维拉帕米，普罗帕酮，胺碘酮用法同PSVT注意：禁用洋地黄合并快速房颤时禁用维拉帕米预激合并快速房扑或房颤导致晕厥、低血压时，应立即施行电复律。五、室性心律失常(一)室性期前收缩1、无器质性心脏病，症状明显者去除诱因，β-受体阻滞剂。2、慢性心脏病变者首选胺碘酮负荷量600mg/天口服，8-10天后100-400mg/天口服；β-受体阻滞剂25-50mg，qd-bid。3、急性心肌缺血者：利多卡因：负荷量1～3mg/kgiv(速度20~50mg/min)维持量1～4mg/min。普鲁卡因胺：负荷量6～13mg/kgiv(速度0.2～0.5mg/Kg．min)，维持量2～6mg/min。(二)室性心动过速无器质性心脏病者发生非持续性VT，如无症状及晕厥，无需治疗。持续性VT，无论有无器质性心脏病，均应治疗。有器质性心脏病的非持续性VT，应予治疗。提示：β-受体阻滞剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率。抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。1、终止室速发作无血液动力学障碍者可选择：利多卡因，普鲁卡因胺，索他