病历书写规范知识竞赛题库试题含答案

病历书写规范知识竞赛题库试题含答案一、单选题1.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.半小时内答案：A解析：门诊病历记录要求接诊医师即时完成，这样能保证记录的准确性和及时性，反映患者就诊时的真实情况。2.首次病程记录应在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录在患者入院8小时内完成，以便及时对患者的病情进行分析和制定诊疗计划。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，全面记录患者入院时的基本信息、现病史、既往史等内容。4.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录在术后24小时内完成，准确记录手术的过程、情况等，对患者术后的治疗和恢复具有重要参考价值。5.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录在患者死亡24小时内完成，记录患者的死亡原因、死亡时间等重要信息。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.主任医师B.主治医师C.经治医师D.科主任答案：C解析：实习医务人员或试用期医务人员书写的日常病程记录需经治医师审阅、修改并签名，以保证记录的准确性和规范性。7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗。8.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、（）等。A.讨论意见B.诊断依据C.治疗方案D.以上都是答案：D解析：疑难病例讨论记录要全面，包括讨论日期、主持人及参加人员信息、讨论意见、诊断依据、治疗方案等内容。9.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）A.客观B.真实C.准确D.华丽答案：D解析：病历书写要求客观、真实、准确，不追求华丽的辞藻，以保证记录的科学性和实用性。10.上级医师查房记录书写的内容不包括（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.患者的饮食喜好D.对下级医师的指示答案：C解析：上级医师查房记录主要围绕患者的病情、诊疗等方面，患者的饮食喜好一般不属于查房记录的内容。11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记并注明。12.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容不包括（）A.术前诊断B.手术名称C.患者家庭经济情况D.可能出现的并发症答案：C解析：手术同意书主要围绕手术相关信息，患者家庭经济情况不属于手术同意书的内容。13.下列关于病历书写的时间要求，错误的是（）A.急诊留观记录应随时记录B.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成C.出院记录应在患者出院后24小时内完成D.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成答案：C解析：出院记录应在患者出院前完成，而不是出院后24小时内完成。14.病历书写中，药物名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品名称一般应使用（）A.商品名B.通用名C.化学名D.别名答案：B解析：病历书写中药品名称一般使用通用名，以保证用药的准确性和一致性。15.病程记录的时间应当具体到（）A.年B.月C.日D.时答案：D解析：病程记录的时间要具体到时，准确反映病情变化和诊疗操作的时间。二、多选题1.病历书写应当（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整，这是保证病历质量的关键。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等多方面内容，全面反映患者的健康状况。3.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书要详细记录术前诊断、手术名称、风险、患者意见以及医师签名等内容。4.下列哪些属于日常病程记录的内容（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师讨论分析意见答案：ABCDE解析：日常病程记录要记录患者病情变化、检查结果、上级查房意见、会诊意见、医师讨论分析意见等内容。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历E.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料答案：ABCDE解析：这些都是关于病历保管和患者权利的正确表述，保证了病历的妥善管理和患者的知情权。6.病历中关于“诊断”的书写要求包括（）A.主要诊断应突出B.诊断应规范、准确C.有多个诊断时应按主次顺序排列D.初步诊断和入院诊断不一致时应及时修正E.诊断应使用中文或国际通用的英文缩写答案：ABCDE解析：病历诊断书写要规范、准确，突出主要诊断，按主次排列，及时修正不一致的诊断，可使用中文或通用英文缩写。7.下列哪些属于病历的组成部分（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.护理记录E.手术记录答案：ABCDE解析：体温单、医嘱单、检验报告、护理记录、手术记录等都是病历的重要组成部分。8.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对（）等内容进行核查的记录。A.病人身份B.手术部位C.手术方式D.麻醉及手术风险E.手术使用物品清点情况答案：ABCDE解析：手术安全核查记录要对病人身份、手术部位、方式、风险、物品清点等内容进行核查，保障手术安全。9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征C.拟输血成份D.输血前有关检查结果E.可能出现的输血不良反应和经血传播疾病答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书要包含患者基本信息、输血指征、成份、检查结果、不良反应和传播疾病等内容。10.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的有（）A.日期和时间要使用阿拉伯数字B.年、月、日之间用“-”隔开C.时、分之间用“:”隔开D.紧急抢救时记录时间要精确到分钟E.日期和时间的书写要完整、准确答案：ABCDE解析：这些都是病历书写中日期和时间的正确书写规范，保证记录的准确性和可追溯性。三、判断题1.病历书写一律使用中文，不得使用外文缩写。（）答案：错误解析：病历书写可以使用中文，也可使用国际通用的英文缩写。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习和试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，确保病历质量。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）答案：错误解析：应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。4.手术记录由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术医师签名。（）答案：正确解析：特殊情况下第一助手可书写手术记录，但需手术医师签名确认。5.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）答案：正确解析：这是出院记录应包含的内容，全面总结患者的住院诊疗情况。6.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）答案：正确解析：上级医师查房记录需记录查房医师信息、病情分析和诊疗意见等。7.病历书写中，对药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。（）答案：正确解析：用红笔注明过敏药物名称可起到醒目提示作用。8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：错误解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。9.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确解析：这些都是患者有权复印或复制的病历资料。10.日常病程记录可隔1-2天记录一次，但对病情不稳定患者应根据病情变化及时记录。（）答案：正确解析：病情稳定时日常病程记录可适当间隔，病情不稳定则需及时记录。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写的基本要求包括：（1）客观：如实记录患者的症状、体征、检查结果等，不主观臆断。（2）真实：内容真实可靠，不虚构、篡改信息。（3）准确：描述准确无误，使用规范的医学术语。（4）及时：按照规定的时间要求完成各项记录。（5）完整：涵盖患者诊疗过程的各个方面，不遗漏重要信息。2.首次病程记录应包括哪些内容？答案：首次病程记录应包括以下内容：（1）病例特点：归纳提炼患者的症状、体征、检查结果等特点。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述诊断的依据，对可能的疾病进行鉴别诊断。（3）诊疗计划：提出初步的治疗方案，包括检查项目、治疗措施等。3.简述手术同意书的主要内容。答案：手术同意书的主要内容包括：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄等。（2）术前诊断：明确患者手术前的疾病诊断。（3）手术名称：具体的手术方式。（4）手术目的：说明手术要达到的治疗目标。（5）术中或术后可能出现的并发症和手术风险：如出血、感染、麻醉意外等。（6）患者或其法定代理人签署意见并签名。（7）经治医师和术者签名。4.日常病程记录的书写频率有哪些要求？答案：日常病程记录的书写频率要求如下：（1）对病情稳定的患者，至少3天记录一次。（2）对病情不稳定或病情有变化的患者，应根据病情变化及时记录，如出现新的症状、体征，病情加重或缓解等情况时应随时记录。（3）对实施手术的患者，术前1天要有术前小结记录，术后连续3天每天至少记录一次病程，以后按病情要求记录。5.简述死亡记录的内容。答案：死亡记录的内容包括：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院号等。（2）入院日期、死亡日期及住院天数。（3）入院情况：简要描述患者入院时的病情。（4）入院诊断：患者入院时的初步诊断。（5）诊疗经过：记录患者住院期间的治疗措施和病情变化。（6）死亡原因：分析导致患者死亡的直接原因。（7）死亡诊断：明确最终的诊断。五、案例分析题案例：患者李某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。1周前，上述症状加重，发作频繁，伴心悸、气促。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：ST-T段改变。初步诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。入院后给予抗血小板、调脂、扩冠等治疗。住院第3天，患者突发胸痛加剧，伴大汗淋漓，心电图示：ST段抬高。急查心肌酶谱升高，考虑“急性心肌梗死”。立即给予溶栓等治疗，患者病情逐渐稳定。请根据上述案例，完成以下问题：1.请写出该患者的首次病程记录的病例特点。答案：病例特点如下：（1）患者为65岁男性。（2）病史：反复胸闷、胸痛1年，加重1周。1年前开始活动后出现胸闷、胸痛，休息可缓解，未重视；1周前症状加重，发作频繁，伴心悸、气促。（3）查体：生命体征平稳，T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（4）辅助检查：心电图示ST-T段改变。2.请分析该患者入院时的诊断依据和鉴别诊断。答案：诊断依据：（1）症状：反复胸闷、胸痛1年，活动后发作，休息缓解，近1周症状加重、发作频繁伴心悸、气促，符合冠心病不稳定型心绞痛的临床表现特点。（2）辅助检查：心电图示ST-T段改变，提示心肌缺血。鉴别诊断：（1）心脏神经官能症：患者多有精神紧张、焦虑等诱因，胸痛多为短暂刺痛或持久隐痛，部位不固定，与活动无关，心电图多无明显异常，该患者有典型的活动后胸痛及心电图改变，可与之鉴别。（2）肋间神经痛：疼痛常沿肋间分布，多为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加剧，该患者胸痛特点与之不符，可鉴别。（3）急性心肌梗死：入院时患者虽有胸痛，但无ST段抬高及心肌酶谱升高，暂不考虑，但需动态观察病情变化。3.请写出该患者的诊疗计划。答案：诊疗计划如下：（1）进一步检查：-动态监测心电图，观察ST-T段变化。-完善心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，以早期发现心肌梗死。-行心脏超声检查，评估心脏结构和功能。-必要时行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变情况。（2）治疗措施：-药物治疗：给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、调脂药物（如阿托伐他汀）、扩冠药物（如硝酸酯类）、β受体阻滞剂等治疗。-卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动。-密切观察病情变化，包括生命体征、胸痛症状等。-若病情进展为急性心肌梗死，立即给予溶栓、介入等治疗。4.当患者病情发生变化，考虑“急性心肌梗死”时，应如何记录病程？答案：当患者病情发生变化考虑“急性心肌梗死”时，病程记录应如下书写：（1）记录时间：精确到时、分。（2）病情变化情况：详细描述患者突发胸痛加剧的具体情况，如胸痛的部位、性质、程度、持续时间，伴大汗淋漓等症状。（3）检查结果：记录心电图示ST段抬高，急查心肌酶谱升高的具体数值。（4）诊断变化：明确写出考虑“急性心肌梗死”的诊断，并说明与之前诊断的关联和变化。（5）治疗措施：记录立即采取的溶栓等治疗措施，包括药物名称、剂量、使用方法等。（6）病情评估：对患者目前的病情进行评估，如生命体征是否平稳，治疗后的初步反应等。（7）下一步计划：提出下一步