腕关节脱位掌侧护理查房记录

腕关节脱位掌侧护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，45岁，因“车祸致右手腕疼痛、活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒，否认家族遗传性疾病史。（二）受伤经过患者自述于入院当日11:00驾驶摩托车时，因避让前方行人不慎摔倒，右手掌先着地，当即感右手腕剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，伴明显肿胀，右手腕活动受限，无法完成握拳、伸腕等动作，手指感觉麻木、发凉。同行人员立即拨打急救电话，送至我院急诊。（三）急诊及入院检查与诊疗急诊行右手腕正侧位X线检查，结果示：右手腕关节掌侧脱位，腕骨排列紊乱，舟骨与月骨间隙增宽，未见明显骨折线。急诊医生予以右手腕部冰敷、弹力绷带加压包扎、患肢抬高制动处理，并静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg缓解疼痛。为进一步治疗，以“右手腕关节掌侧脱位”收入我科。入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能异常；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，指标正常，说明肝肾功能无损伤；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，无电解质紊乱。专科检查：右手腕部明显肿胀，掌侧可见皮肤青紫瘀斑，腕关节掌侧压痛明显，压痛范围约3cm×4cm，腕关节活动度受限，掌屈0°（正常约80°），背伸0°（正常约70°），桡偏0°（正常约25°），尺偏0°（正常约30°）；右手手指感觉减退，以拇指、食指、中指明显，针刺试验示上述三指痛觉较健侧减弱；右手手指末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2s（正常＜2s），桡动脉搏动可触及，搏动强度与健侧基本一致。入院诊断：右手腕关节掌侧脱位。入院后于当日16:00在臂丛神经阻滞麻醉下行右手腕关节掌侧脱位手法复位术，术中透视示腕关节复位良好，术后予以右手腕部石膏托外固定于中立位，石膏范围从肘关节下2cm至掌指关节处，松紧度适宜，能伸入1指。术后遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g预防感染，每日2次；口服迈之灵片300mg改善局部循环、减轻肿胀，每日2次；口服甲钴胺片0.5mg营养神经，每日3次。二、护理评估（一）生命体征评估入院时：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；术后2小时复测：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；术后6小时：体温37.0℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg；术后第1天晨测：体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压122/78mmHg。患者生命体征平稳，无发热、血压波动等异常情况，说明麻醉及手术对患者生命体征影响较小，身体基础状况良好。（二）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛情况进行评估，同时观察患者疼痛时的表情、肢体动作等行为反应。入院时：VAS评分8分，患者表现为痛苦面容，右手腕不敢活动，轻微触碰即出现明显疼痛反应，伴有烦躁情绪，偶尔发出呻吟声。术后2小时：VAS评分5分，患者疼痛较前明显缓解，痛苦面容减轻，可适当活动右手手指（在石膏固定范围内），情绪逐渐平稳，但仍表示手腕部有持续性胀痛感。术后6小时：VAS评分4分，胀痛感有所减轻，患者可安静休息，偶尔因变换体位导致疼痛轻微加重，但能较快缓解。术后第1天晨：VAS评分3分，患者主诉手腕部仍有轻微酸痛，无明显胀痛，情绪良好，能主动与医护人员交流。术后第2天：VAS评分2分，酸痛感进一步减轻，仅在活动手指幅度较大时偶有轻微疼痛。通过动态评估疼痛，及时了解患者疼痛变化情况，为调整镇痛方案提供依据，目前患者疼痛控制效果较好，未出现疼痛加剧或镇痛药物不良反应。（三）肢体肿胀评估采用软尺测量法，分别测量右手腕关节掌侧、背侧最肿胀处周径，同时观察皮肤颜色、温度、张力及有无水疱形成，并与健侧（左手）对比。入院时：右手腕掌侧周径18cm，背侧周径17cm；左手掌侧周径14cm，背侧周径13cm；右手腕部皮肤明显肿胀，皮肤张力高，呈青紫色，皮温略高于健侧，无皮肤水疱。术后2小时：右手腕掌侧周径17.5cm，背侧周径16.5cm；肿胀较入院时略有减轻，皮肤颜色仍为青紫色，皮温与健侧基本一致，皮肤张力稍降低。术后6小时：右手腕掌侧周径17cm，背侧周径16cm；肿胀持续减轻，皮肤青紫程度变浅，皮肤张力进一步降低。术后第1天晨：右手腕掌侧周径16cm，背侧周径15cm；肿胀明显减轻，皮肤颜色逐渐恢复正常，仅掌侧仍有轻微青紫，皮肤张力正常，无皮肤破损、水疱等情况。术后第2天：右手腕掌侧周径15cm，背侧周径14cm；肿胀基本消退，皮肤颜色、温度均恢复正常，与健侧对比无明显差异。肿胀的消退情况反映了局部血液循环的改善程度，目前患者肢体肿胀逐渐减轻，说明术后护理措施有效，局部血液循环良好，未出现严重的肿胀并发症。（四）肢体感觉与运动功能评估1.感觉功能评估采用针刺试验、轻触觉检查评估右手手指及腕部皮肤感觉情况，重点检查正中神经、尺神经、桡神经支配区域（拇指、食指、中指为正中神经支配，无名指尺侧半、小指为尺神经支配，手背桡侧及拇指背侧为桡神经支配）。入院时：右手拇指、食指、中指针刺痛觉减弱，轻触觉迟钝；无名指尺侧半、小指感觉基本正常；手背桡侧及拇指背侧感觉正常。术后2小时：右手拇指、食指、中指针刺痛觉较入院时略有改善，轻触觉仍迟钝；其余部位感觉无明显变化。术后第1天晨：右手拇指、食指、中指针刺痛觉明显改善，轻触觉有所恢复；其余部位感觉正常。术后第2天：右手拇指、食指、中指针刺痛觉基本恢复正常，轻触觉恢复良好；各部位感觉均正常，无感觉减退或异常感觉。2.运动功能评估评估右手手指的主动、被动活动情况，以及腕关节在石膏固定限制下的活动能力（术后早期主要评估手指活动，待石膏拆除后再全面评估腕关节活动度）。入院时：右手腕关节无法活动，手指主动活动受限，仅能轻微屈伸手指，主动屈指幅度约为正常的1/3，被动屈指时因疼痛受限明显。术后2小时：在石膏固定范围内，右手手指可进行轻微主动屈伸活动，主动屈指幅度约为正常的1/2，被动屈指时疼痛减轻，幅度较前增加。术后第1天晨：右手手指主动屈伸活动幅度进一步增加，主动屈指幅度约为正常的2/3，被动屈指基本正常，无明显疼痛；能完成手指的抓握、放松动作，但力量较弱。术后第2天：右手手指主动屈伸活动基本正常，能较轻松地完成抓握、捏物等动作，手指力量有所恢复，可握住中等大小的物品（如钢笔、水杯）。（五）末梢血运评估观察右手手指末梢皮肤颜色、温度，触摸桡动脉搏动情况，测量毛细血管充盈时间，评估肢体末梢血液循环。入院时：右手手指末梢皮肤颜色苍白，皮温低于健侧，桡动脉搏动减弱但可触及，毛细血管充盈时间约3s。术后2小时：右手手指末梢皮肤颜色逐渐转为红润，皮温与健侧基本一致，桡动脉搏动有力，与健侧搏动强度一致，毛细血管充盈时间约2s。术后6小时至术后第2天：右手手指末梢皮肤颜色持续红润，皮温正常，桡动脉搏动稳定有力，毛细血管充盈时间均在1-2s，末梢血运良好，未出现末梢缺血、坏死等并发症。（六）心理状态评估通过与患者沟通交流，观察患者情绪、语言表达及行为表现，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者心理状态进行评估。入院时：患者因突发外伤导致肢体功能障碍，担心治疗效果及术后恢复情况，表现为焦虑、紧张，情绪低落，言语较少，对治疗和护理配合度一般。SAS评分58分（轻度焦虑），SDS评分52分（轻度抑郁）。术后1天：患者看到手术复位成功，疼痛和肿胀逐渐减轻，情绪有所好转，能主动询问术后康复相关知识，与医护人员交流增多，对治疗恢复信心增强。SAS评分50分（无明显焦虑），SDS评分48分（无明显抑郁）。术后2天：患者情绪良好，积极配合各项护理操作，主动进行手指功能锻炼，与同病房患者交流融洽，对康复充满信心。SAS评分45分，SDS评分42分，心理状态稳定。（七）睡眠质量评估采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表对患者睡眠质量进行评估，同时询问患者睡眠时长、睡眠深度、有无夜间觉醒等情况。入院当晚：患者因疼痛、焦虑影响睡眠，夜间觉醒3次，每次觉醒后需30分钟左右才能再次入睡，总睡眠时间约4小时，睡眠质量差，PSQI评分12分（中度睡眠障碍）。术后第1晚：患者疼痛明显减轻，焦虑情绪缓解，夜间觉醒1次，觉醒后15分钟左右可入睡，总睡眠时间约6小时，睡眠质量有所改善，PSQI评分8分（轻度睡眠障碍）。术后第2晚：患者疼痛轻微，情绪稳定，夜间无觉醒，总睡眠时间约7.5小时，睡眠深沉，晨起精神状态良好，PSQI评分4分（睡眠质量正常）。（八）饮食与营养评估询问患者日常饮食习惯、食欲情况，评估患者身高、体重，计算体重指数（BMI），了解患者营养摄入情况。患者身高175cm，体重70kg，BMI为22.86kg/m²，在正常BMI范围（18.5-23.9kg/m²）内，营养基础状况良好。入院当天：因疼痛、焦虑影响食欲，午餐、晚餐进食量较少，仅摄入少量米饭和蔬菜，未进食肉类、蛋类等富含蛋白质食物。术后第1天：食欲有所恢复，早餐进食1个鸡蛋、1碗粥、1个馒头；午餐进食1小碗米饭、少量鱼肉、一份炒青菜；晚餐进食1小碗面条、少量鸡肉、一份凉拌黄瓜，营养摄入较前增加，但蛋白质摄入量仍不足。术后第2天：食欲基本恢复正常，三餐进食规律，早餐：2个鸡蛋、1碗豆浆、1个包子；午餐：1碗米饭、一份红烧肉（瘦肉为主）、一份炒西兰花、一份番茄蛋汤；晚餐：1碗米饭、一份清蒸鱼、一份炒豆芽，蛋白质、维生素、碳水化合物摄入均衡，能满足身体恢复需求。三、护理措施（一）疼痛护理1.药物镇痛护理遵医嘱准确给予镇痛药物，静脉滴注氟比洛芬酯注射液时，严格控制输液速度，每分钟40-60滴，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。口服迈之灵片、甲钴胺片时，告知患者药物服用时间（迈之灵片早晚餐后服用，甲钴胺片三餐后服用）及注意事项，如迈之灵片可能引起轻微胃肠道不适，若出现严重不适及时告知医护人员。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估患者疼痛情况，记录VAS评分变化，根据疼痛缓解情况及时与医生沟通，调整镇痛方案。2.非药物镇痛护理体位护理：协助患者保持舒适体位，抬高右手患肢，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀，从而缓解疼痛。定时协助患者调整体位，每2小时翻身1次，避免长时间保持同一姿势导致不适。冷敷与热敷：术后48小时内，予以右手腕部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀疼痛明显处，每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。术后48小时后，改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾敷于腕部，每次热敷20-30分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气5秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气7秒，重复进行10-15分钟，每日2-3次，帮助患者放松身心，减轻焦虑情绪，缓解疼痛。注意力转移：与患者交流其感兴趣的话题，如工作、家庭、hobbies等，或为患者提供书籍、杂志、电视等娱乐设施，引导患者转移对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。（二）肿胀护理1.体位管理持续抬高患肢，除睡眠时保持患肢高于心脏水平外，日常活动（如进食、看电视、休息）时也协助患者将患肢放置于合适的支架或枕头上，确保患肢始终处于抬高位置，避免下垂或受压，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀。定时检查患肢位置是否正确，每1小时巡视1次，及时调整。2.局部护理观察与测量：每日定时（上午9点、下午4点）测量右手腕掌侧、背侧周径，记录测量数据，对比肿胀变化情况。密切观察皮肤颜色、温度、张力，有无皮肤水疱、破损等情况，若发现肿胀加剧、皮肤颜色变紫、皮温降低，及时报告医生处理。按摩护理：术后48小时后，在患者耐受的情况下，协助患者进行右手手指及前臂的向心性按摩，从手指尖开始，逐渐向腕部、肘部方向按摩，力度适中，每次按摩10-15分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，减轻肿胀。按摩时注意避开石膏固定部位，避免用力按压肿胀明显处