2026年度医保定点医药机构全覆盖检查工作实施方案

2026年度医保定点医药机构全覆盖检查工作实施方案为进一步加强医疗保障基金监管，规范医保定点医药机构服务行为，切实维护医保基金安全，根据国家及省、市关于医疗保障基金监管的相关要求，结合本地实际，制定2026年度医保定点医药机构全覆盖检查工作方案。工作目标通过对辖区内所有医保定点医药机构开展全覆盖检查，全面掌握定点医药机构医保服务管理情况，严厉打击欺诈骗保等违规行为，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全稳定运行，切实保障参保人员合法权益。检查范围辖区内所有与医保经办机构签订服务协议的定点医疗机构（包括各级各类医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）和定点零售药店。检查内容定点医疗机构1.医保政策执行情况：检查医疗机构是否严格执行医保各项政策规定，包括医保目录管理、诊疗项目管理、医疗服务设施标准等，是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目和药品等违规行为。2.医疗服务行为规范：查看医疗机构的医疗服务是否合理、规范，有无过度检查、过度治疗、过度用药等问题；是否存在挂床住院、冒名住院、诱导住院等骗取医保基金的行为；病历书写是否规范、完整，是否存在医疗记录与实际治疗情况不符等情况。3.医保费用结算管理：核查医保费用结算数据的真实性和准确性，是否存在虚报、冒领医保基金的行为；结算流程是否规范，是否存在违规结算、恶意拖欠医保费用等问题。4.医保信息系统使用情况：检查医疗机构医保信息系统是否正常运行，数据上传是否及时、准确，是否存在篡改医保信息系统数据、违规接入医保信息网络等行为。5.内部管理与制度建设：了解医疗机构医保管理组织架构、人员配备情况，以及医保管理制度是否健全，是否建立了医保费用审核、内部监督等机制，相关制度是否有效执行。定点零售药店1.医保政策执行情况：检查药店是否严格执行医保药品目录、价格政策等规定，是否存在串换药品、以物代药、虚开发票等违规行为。2.医保服务管理：查看药店是否为参保人员提供合理、规范的购药服务，是否存在诱导参保人员过度购药、套取医保个人账户资金等问题；是否严格执行医保刷卡规定，有无违规为非参保人员刷卡结算、将医保个人账户资金用于非医保用品销售等情况。3.药品经营管理：核查药店药品的采购、储存、销售等环节是否规范，药品质量是否合格，是否存在销售假药、劣药等违法行为；药品陈列、摆放是否符合要求，是否明码标价。4.医保信息系统使用情况：检查药店医保信息系统是否正常运行，数据上传是否及时、准确，是否存在篡改医保信息系统数据、违规接入医保信息网络等行为。5.内部管理与制度建设：了解药店医保管理相关制度是否健全，是否建立了医保费用结算审核、药品质量管理制度等，相关制度是否有效执行。检查方式和步骤动员部署阶段（2026年1月）成立医保定点医药机构全覆盖检查工作领导小组，明确工作任务和职责分工。制定详细的检查工作方案，组织召开动员部署会议，对检查工作进行全面安排和部署。同时，通过多种渠道向定点医药机构宣传检查工作的目的、内容和要求，提高定点医药机构的认识和配合度。自查自纠阶段（2026年2月3月）各定点医药机构按照检查内容和要求，开展全面自查自纠工作。对照医保政策和服务协议，认真梳理医保服务管理中存在的问题，制定整改措施，明确整改期限，并形成自查自纠报告，报送至当地医保经办机构。医保经办机构对定点医药机构的自查自纠报告进行审核，对自查不认真、整改不到位的定点医药机构进行督促指导。现场检查阶段（2026年4月10月）组建检查队伍，由医保部门牵头，联合卫生健康、市场监管等相关部门，采取抽查、交叉检查等方式，对定点医药机构进行现场检查。检查人员要严格按照检查标准和流程开展工作，通过查阅资料、现场查看、调查取证等方式，全面掌握定点医药机构的医保服务管理情况。对发现的问题要及时记录，做好证据收集工作，并与定点医药机构相关人员进行沟通确认。现场检查结束后，检查人员要及时撰写检查报告，提出处理建议。整改落实阶段（2026年11月）对检查中发现存在问题的定点医药机构，医保部门下达整改通知书，责令其限期整改。定点医药机构要按照整改要求，制定详细的整改方案，明确整改责任人，扎实推进整改工作。在整改期限内，医保部门要对定点医药机构的整改情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效。对整改不力的定点医药机构，要依法依规进行严肃处理。总结评估阶段（2026年12月）对全年的医保定点医药机构全覆盖检查工作进行总结评估，分析检查工作中发现的问题和不足，总结经验教训，提出改进措施和建议。同时，建立健全医保基金监管长效机制，不断完善医保服务协议管理，加强对定点医药机构的日常监督和管理，巩固检查工作成果，确保医保基金安全稳定运行。工作要求加强组织领导各相关部门要高度重视医保定点医药机构全覆盖检查工作，切实加强组织领导，明确职责分工，密切协作配合，形成工作合力。医保部门要发挥牵头作用，做好检查工作的统筹协调和组织实施；卫生健康部门要加强对医疗机构医疗服务行为的规范和监管；市场监管部门要加强对药品经营企业的监督管理，共同推进检查工作顺利开展。严格检查纪律检查人员要严格遵守工作纪律和廉洁自律规定，坚持依法检查、公正执法。在检查过程中，要认真履行职责，严格按照检查标准和流程开展工作，确保检查结果真实、准确、可靠。对检查中发现的违规行为，要依法依规进行处理，不得隐瞒不报或从轻处理。强化宣传引导充分利用各种媒体和宣传渠道，广泛宣传医保基金监管政策和相关法律法规，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和诚信意识。及时曝光欺诈骗保等违规典型案例，形成强大的舆论压力和社会震慑力，引导定点医药机构自觉规范服务行为，维护医保基金安全。注重工作实效各部门要以此次