医学护理学题库及参考答案

医学护理学题库及参考答案1.简述口腔护理的目的及昏迷患者实施口腔护理时的特殊注意事项。目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；去除口臭、牙垢，增进食欲；观察口腔黏膜、舌苔和特殊气味，提供病情变化的动态信息。昏迷患者特殊注意事项：①操作前将患者头偏向一侧，防止漱口液误吸；②使用血管钳夹紧棉球（每次1个），避免棉球遗落口腔内；③棉球不可过湿，以免液体吸入呼吸道；④禁忌漱口，需用开口器时应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可暴力撬开）；⑤长期使用抗生素者，注意观察口腔黏膜有无真菌感染（如白色膜状物）。2.压疮分为几期？各期的临床表现及关键护理措施是什么？根据NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年更新标准，压疮分为6类：（1）Ⅰ期：皮肤完整，局部指压不变白的红斑（与周围组织相比，可能有温度、硬度或感觉改变）。护理：去除压力源，使用减压工具（如气垫床），保持皮肤清洁干燥，观察进展。（2）Ⅱ期：表皮和/或真皮受损，表现为表浅开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱。护理：保护创面，避免摩擦，使用水胶体敷料促进愈合。（3）Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，无骨骼、肌腱暴露，可有腐肉但未覆盖组织缺损深度。护理：清创（根据腐肉类型选择自溶、机械或手术清创），使用藻酸盐敷料吸收渗液，控制感染。（4）Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常伴腐肉或焦痂。护理：多学科协作，彻底清创，使用含银敷料控制感染，必要时手术修复。（5）不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法判断实际深度。护理：先清创（稳定的足跟焦痂除外），待暴露创面后重新分期。（6）深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或褐红色，或充血性水疱（皮下软组织损伤引起）。护理：避免受压，使用减压装置，观察进展（可能迅速发展为全层缺损）。3.静脉输液过程中，患者突然出现胸骨后疼痛、呼吸困难、濒死感，听诊心前区闻及“水泡音”。可能发生了什么并发症？应采取哪些急救措施？可能为空气栓塞。急救措施：①立即停止输液，保留输液管路；②将患者置于左侧头低足高位（左侧卧位可使空气积聚在右心室尖部，避免进入肺动脉；头低足高位减少空气进入脑部）；③高流量吸氧（6-8L/min），改善缺氧；④通知医生，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）；⑤严重者配合医生行中心静脉导管抽气；⑥安慰患者，缓解紧张情绪；⑦记录病情变化及处理过程。4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者，护士应如何指导其进行呼吸功能锻炼？（1）腹式呼吸（膈式呼吸）：患者取立位、坐位或平卧位，双手分别放于腹部和胸前。吸气时用鼻深吸，尽力挺腹（胸部不动）；呼气时用口缓慢呼出（缩唇如吹口哨状），同时收缩腹部（胸部保持最小活动幅度）。吸呼比为1:2-1:3，每日训练2次，每次10-15分钟。（2）缩唇呼吸：用鼻吸气，然后通过缩唇（如吹口哨）缓慢呼气，延长呼气时间（保持气道内正压，防止小气道过早陷闭）。（3）呼吸肌训练：可使用呼吸训练器（如阻力呼吸训练器）增加呼吸肌耐力；鼓励患者进行步行、爬楼梯等低强度有氧运动（以不引起明显气促为度）。（4）避免诱因：指导患者避免接触冷空气、粉尘、烟雾等刺激物；戒烟并远离二手烟。5.患者男性，72岁，因“突发胸痛2小时”入院，心电图示V1-V4导联ST段抬高，肌钙蛋白升高，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。列出主要护理诊断及对应的护理措施。主要护理诊断：（1）疼痛：与心肌缺血缺氧有关。（2）潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭。（3）活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。（4）恐惧：与剧烈疼痛及担心预后有关。护理措施：（1）疼痛管理：①绝对卧床休息，保持环境安静；②遵医嘱给予吗啡（5-10mg皮下注射）或哌替啶镇痛，观察镇痛效果及呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕）；③持续心电监护，观察ST段变化。（2）并发症预防：①持续吸氧（2-4L/min），维持血氧饱和度＞95%；②准备除颤仪、抗心律失常药物（如胺碘酮）；③监测血压（收缩压维持在90-130mmHg）、尿量（每小时≥30ml）；④观察有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（提示急性左心衰）。（3）活动指导：急性期（24小时内）绝对卧床；24小时后可床上被动活动；3-5天可床边坐起；1周后逐步室内行走（以不出现胸痛、气促、心率＞110次/分为限）。（4）心理护理：陪伴患者，解释治疗措施（如急诊PCI）的必要性，减轻恐惧；指导家属避免过度情绪刺激。6.糖尿病患者使用胰岛素治疗时，如何预防低血糖？发生低血糖后应如何处理？预防措施：①严格遵医嘱定时定量注射胰岛素（餐前15-30分钟皮下注射，注意轮换注射部位）；②规律进食（碳水化合物占每日总热量50%-60%），避免空腹运动；③运动前监测血糖（＜5.6mmol/L时应加餐）；④老年患者、肝肾功能不全者，胰岛素剂量需个体化（避免过量）；⑤告知患者及家属低血糖的表现（心悸、手抖、出汗、饥饿感，严重者昏迷）。低血糖处理（血糖＜3.9mmol/L）：（1）意识清醒者：立即口服15-20g快速升糖食物（如葡萄糖片3-5片、含糖饮料150-200ml、蜂蜜2-3勺）；15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，重复上述步骤。（2）意识障碍者：立即静脉注射50%葡萄糖20-40ml，或肌肉注射胰高血糖素0.5-1mg（有条件时）；意识恢复后需进食碳水化合物（如饼干、面包），避免再次低血糖。（3）记录低血糖发生时间、症状、处理措施及血糖变化，及时通知医生调整胰岛素剂量。7.胃癌术后患者留置胃肠减压管，简述胃肠减压的护理要点。（1）妥善固定：胃管插入深度（成人约45-55cm），标记胃管体外长度，防止脱出；使用胶布固定于鼻翼及面颊，避免过度牵拉。（2）保持通畅：每2-4小时用生理盐水10-20ml冲洗胃管（压力不可过大，避免损伤胃黏膜）；观察引流液颜色、性质、量（术后24小时内多为暗红色血性液，若引流出鲜红色血液＞100ml/h，提示活动性出血）。（3）负压调节：连接负压吸引器（压力为-6.7kPa至-13.3kPa），避免压力过大导致胃黏膜损伤。（4）口腔护理：每日2-3次口腔清洁（可用生理盐水棉球擦拭），预防口腔感染及口臭。（5）拔管指征：术后3-4天，肠鸣音恢复、肛门排气后，可试行夹管24-48小时（无腹胀、呕吐），方可拔管（拔管时嘱患者深呼吸，迅速拔出，避免胃内容物反流）。8.初产妇，孕40周，规律宫缩6小时入院。查：宫口开大3cm，胎头S-1，宫缩持续30秒，间隔5分钟，胎心140次/分。此时应重点观察哪些内容？（1）宫缩监测：通过触诊或胎心监护仪观察宫缩频率（正常2-3分钟1次）、持续时间（40-60秒）及强度（宫底按压有抵抗感）；若宫缩过弱（间隔＞5分钟）或过强（间隔＜2分钟），需报告医生。（2）宫口扩张及胎头下降：每2-4小时行阴道检查（严格无菌操作），记录宫口开大程度（潜伏期每小时扩张＜0.5cm为异常）及胎头先露部位置（S表示坐骨棘水平，S+1表示胎头下降至棘下1cm）。（3）胎心监测：每1-2小时听胎心1次（宫缩间歇期），或持续胎心监护（正常110-160次/分）；若胎心＜110次/分或＞160次/分，或出现晚期减速，提示胎儿窘迫。（4）生命体征：每4小时测血压、脉搏、体温1次（体温＞38℃提示感染）；观察产妇精神状态（有无焦虑、乏力），鼓励进食（高热量易消化食物）及排尿（每2-4小时排尿1次，避免膀胱充盈阻碍产程）。9.1岁患儿，因“腹泻3天”入院。大便每日10余次，呈蛋花汤样，无脓血；伴呕吐2次（非喷射性），尿量明显减少。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，口唇干燥，四肢稍凉，脉搏130次/分，血压80/50mmHg。判断脱水程度及性质，并简述补液原则。脱水程度：中度脱水（轻度脱水：前囟稍凹，皮肤弹性稍差，尿量稍减少；中度脱水：前囟明显凹陷，皮肤弹性差，尿量明显减少；重度脱水：昏迷，皮肤弹性极差，无尿）。脱水性质：等渗性脱水（最常见，血钠130-150mmol/L；低渗性脱水血钠＜130mmol/L，高渗性脱水血钠＞150mmol/L；本例无明显高钠或低钠表现）。补液原则（口服补液盐Ⅲ或静脉补液）：（1）定量：累积损失量（中度脱水约50-100ml/kg）+继续损失量（根据大便量估算）+生理需要量（60-80ml/kg）。（2）定性：等渗性脱水用1/2张含钠液（如2:3:1液）；低渗性脱水用2/3张液（如4:3:2液）；高渗性脱水用1/3-1/5张液。（3）定速：前8-12小时补充累积损失量（约总量的1/2），滴速8-10ml/(kg·h)；后12-16小时补充继续损失量和生理需要量（滴速5ml/(kg·h)）。（4）见尿补钾：尿量＞400ml/d或每小时＞30ml时，按0.15%-0.3%浓度补钾（每日3-4mmol/kg），禁止静脉推注。（5）纠酸：严重酸中毒（pH＜7.2）时，补充5%碳酸氢钠（按公式计算：5%碳酸氢钠ml数=（22-测得HCO3⁻）×体重kg×0.5）。10.乳腺癌术后患者（改良根治术），如何进行患侧上肢功能锻炼？需注意哪些禁忌？功能锻炼步骤（术后24小时至3个月）：（1）术后24小时内：活动手指及腕部（握拳、伸指、屈腕），每日3-4次，每次5-10分钟。（2）术后1-3天：进行前臂伸屈运动（可用健侧手辅助患侧前臂上下活动），避免外展肩关节。（3）术后4-7天：练习患侧手摸对侧肩部及同侧耳朵（逐渐抬高）。（4）术后1-2周：皮瓣基本愈合后，进行肩部活动（爬墙运动：手指沿墙逐步向上爬，记录每日高度；画圈运动：以肩关节为中心，做前后旋转运动）。（5）术后3个月内：恢复至患侧手能高举过头顶、自行梳理头发（避免过度负重）。注意事项：①术后7天内避免患侧上肢外展（防止皮瓣移位）；②禁止在患侧上肢测血压、抽血、静脉注射（避免淋巴回流障碍导致水肿）；③出现患侧上肢肿胀时，可抬高上肢（高于心脏水平），使用弹力绷带加压包扎，避免长时间下垂；④锻炼以不引起疼痛为度，循序渐进，持之以恒。11.简述高热患者的护理措施（体温＞39℃）。（1）降温处理：①物理降温：头部冰袋（防止冻伤）、温水擦浴（32-34℃温水，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）、乙醇擦浴（30%-50%乙醇，禁用于婴幼儿、血液病患者）；②药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚、布洛芬（避免过量导致出汗过多），观察出汗情况，及时更换衣物。（2）病情观察：每4小时测体温1次，降至正常后连续监测3天；观察面色、脉搏、呼吸（体温每升高1℃，心率增加10-15次/分）；记录出入量（鼓励饮水1500-2000ml/d，必要时静脉补液）。（3）基础护理：①口腔护理（每日2-3次，用生理盐水或复方硼砂溶液），防止口腔感染；②皮肤护理（及时擦干汗液，保持床单清洁干燥，预防压疮）；③休息与饮食（高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜粥）。（4）病因护理：配合医生完善检查（血常规、血培养、胸片等），明确发热原因（感染性/非感染性），针对性治疗（如抗生素、激素）。12.简述过敏性休克的急救流程。（1）立即停药/停止接触过敏原，将患者平卧，抬高下肢（增加回心血量）。（2）立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml（儿童0.01ml/kg，最大0.3ml）；若5分钟无缓解，可重复注射。（3）保持气道通畅：吸氧（4-6L/min），若喉头水肿、呼吸困难，立即行气管插管或环甲膜穿刺；严重者使用糖皮质激素（如地塞米松10-20mg静脉注射）。（4）抗休克治疗：快速静脉补液（生理盐水或林格液，首剂500ml15-30分钟内输入），必要时使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压（收缩压≥90mmHg）。（5）监测生命体征：持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），观察意识、尿量（每小时≥30ml）。（6）记录抢救过程：包括用药时间、剂量，患者反应及生命体征变化。13.新生儿黄疸的护理要点有哪些？（1）观察黄疸进展：每日监测经皮胆红素（正常足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl），注意黄疸出现时间（生理性黄疸生后2-3天出现，病理性黄疸生后24小时内出现）。（2）光照疗法护理：①光疗前清洁皮肤（剪短指甲，防止抓伤），双眼用黑色眼罩保护（避免视网膜损伤），会阴部用尿布遮盖；②光疗箱温度调节（足月儿30-32℃，早产儿32-34℃），湿度50%-60%；③每2-4小时测体温1次（＜37.8℃或＞38.5℃需暂停光疗）；④观察副作用（皮疹、腹泻、青铜症），及时处理。（3）喂养指导：尽早开奶（出生后30分钟内），促进胎便排出（减少胆红素肠肝循环）；母乳性黄疸可暂停母乳2-3天（胆红素下降50%后可恢复喂养）。（4）药物治疗护理：遵医嘱使用肝酶诱导剂（苯巴比妥）、免疫球蛋白（溶血患儿），观察药物不良反应（如苯巴比妥的镇静作用）。（5）预防胆红素脑病：若胆红素＞20mg/dl（足月儿）或出现拒食、嗜睡、抽搐等症状，立即通知医生，准备换血治疗。14.简述留置导尿管患者的护理措施。（1）严格无菌操作：插入导尿管时，尿道口用0.5%碘伏消毒（女性：尿道口→小阴唇→尿道口；男性：尿道口→龟头→冠状沟），导尿管插入深