病历书写护理部分规范操作指南

病历书写护理部分规范操作指南护理文书是病历的重要组成部分，是护理人员在临床护理工作中，对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及健康教育等全过程的客观、真实、准确、及时、完整的记录。它不仅反映了护理工作的质量，也是医疗质量的重要体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及法律举证的重要依据。为进一步规范护理文书书写，提高护理记录质量，特制定本指南。一、护理文书书写的核心原则护理文书的书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证文书质量的基石：1.真实性原则：记录内容必须是患者真实发生的情况、护士实际执行的护理措施和观察到的客观结果。严禁虚构、篡改、伪造或隐瞒信息。记录者必须是执行该护理操作或观察的护士本人。2.准确性原则：用词造句必须准确，避免模糊、歧义或模棱两可的表述。数据（如体温、血压、出入量等）务必准确无误，时间记录精确到分钟。3.完整性原则：护理文书应包含患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的所有重要信息，确保记录的连续性和逻辑性。不得遗漏关键的病情变化、治疗护理措施及患者的重要主诉。4.及时性原则：护理记录应在护理行为完成后立即或尽快书写，尤其对于急危重症患者的抢救、病情突变等重要事件，必须在抢救结束后立即据实补记，并注明准确时间。5.规范性原则：应使用国家通用的医学术语、护理术语和规范的中文书写。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关录入规范。6.客观性与主观性区分原则：客观记录患者的症状、体征、检查结果、医嘱执行情况及护理措施；患者的主观感受（如疼痛、不适）应加引号或以“患者主诉”等方式注明。避免使用未经证实的判断或推测性语言。7.相关性原则：记录内容应与患者的病情、治疗和护理密切相关，突出重点，避免无关信息。8.法律审慎性原则：护理文书具有法律效力，书写时应字斟句酌，避免可能引起法律纠纷的表述。对有争议的问题，应客观记录，并及时向上级汇报。二、护理文书书写的规范操作要点（一）首次护理记录单首次护理记录单是患者入院后，护士对其进行初步评估和护理的首次系统记录，应在患者入院后规定时间内（通常为2小时内）完成。1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期和时间、入院方式（步行、轮椅、平车等）、入院诊断（医生初步诊断）。2.主诉与简要病史：简明扼要记录患者入院的主要原因、主要症状及其持续时间。简要摘录与本次发病相关的既往史、个人史、过敏史等关键信息。3.护理查体：*生命体征：准确记录入院时的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重等。*一般状况：发育、营养、神志、精神状态、面容表情、体位、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、黄染等）、淋巴结等。*系统评估：根据患者病情和入院诊断，有重点地进行各系统体格检查，记录阳性体征及有临床意义的阴性体征。例如，呼吸系统疾病患者应重点记录呼吸形态、频率、节律，有无呼吸困难、发绀，听诊呼吸音情况等。4.已执行的护理措施：记录入院后已实施的护理操作，如吸氧、静脉通路建立、标本采集、心电监护、初步的皮肤护理等。5.护理诊断/问题：根据评估结果，列出主要的护理诊断或护理问题。6.护理计划与措施：针对护理诊断/问题，制定初步的护理计划和已实施的护理措施，包括病情观察要点、基础护理、治疗性护理、安全护理、心理护理、健康教育等。7.签名：执行护士签名，清晰注明职称。（二）护理记录单（护理病程记录）护理记录单是护士对患者住院期间病情变化、护理措施落实情况、治疗效果及健康教育等进行动态、连续记录的主要文书。1.记录频次：*病危、病重患者：根据病情变化随时记录，至少每1-2小时记录一次，病情稳定后可适当延长。*一般患者：至少每班记录一次，有病情变化或特殊治疗、护理时应及时记录。*手术患者：术前、术日、术后3天内应有详细记录，重点记录术前准备、术后返回病房情况、生命体征、伤口敷料、引流情况、疼痛管理、并发症观察及护理措施。2.记录内容与要求：*楣栏信息：每次记录前核对患者床号、姓名、住院号。*时间：每次记录准确注明日期和具体时间（精确到分钟）。*客观描述：*患者主诉：如“患者诉切口疼痛，VAS评分4分”，“患者感头晕、心慌”。*病情变化：如“患者神志由清醒转为嗜睡”，“尿量较前减少，色深黄”。*生命体征及重要监测指标的变化。*治疗性操作：准确记录医嘱执行情况，如药物名称、剂量、用法、时间、给药途径、患者反应；各种检查、治疗的配合情况及患者耐受度。*护理措施：详细记录为患者实施的各种护理操作，如体位更换、皮肤护理、管道护理（类型、部位、引流液颜色、性质、量，是否通畅）、伤口护理、疼痛护理、饮食护理、排泄护理等。*效果评价：记录护理措施实施后的效果，如“协助患者翻身拍背，咳出少量白色粘痰，呼吸较前平稳”，“经止痛处理后，患者疼痛缓解，VAS评分降至2分”。*健康教育与心理支持：记录对患者及家属进行的健康教育内容、方法、患者及家属的理解和配合程度；记录患者的心理状态及给予的心理支持措施。*重要沟通：记录与医生、其他科室人员关于患者病情的沟通情况，包括报告时间、对象、内容及医生指示。记录与患者及家属的重要沟通，特别是关于病情、治疗、风险等方面的告知。*术语规范：使用医学护理专业术语，避免口语化、方言、俚语。例如，“发烧”应记为“发热”，“拉肚子”应记为“腹泻”。*字迹清晰：手写记录应字迹工整、清晰可辨，不得潦草。电子记录应规范录入，避免错别字、语句不通顺。*修改规范：记录如需修改，应在错字或错误内容上划双横线，保持原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名。电子病历修改应遵循系统设定的修改痕迹保留规则。（三）体温单体温单主要用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、身高、住院天数、手术、分娩、病危、病重等情况，是反映患者病情变化的重要图表。1.楣栏及基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室。2.日期与时间：体温单的日期栏每页为一周，依次填写。时间栏按24小时制填写，通常每4小时为一间隔。3.体温、脉搏、呼吸曲线：*按规定符号和单位准确绘制体温（℃）、脉搏（次/分）曲线。呼吸次数用数字记录在相应时间的呼吸栏内。*高热患者遵医嘱测量体温，降温后30分钟应复测体温并记录。4.血压：入院后首次血压必须记录，随后根据患者病情和医嘱测量并记录。一般患者每周至少记录1-2次，新入院患者3天内每天记录，危重症患者按需要随时记录。5.体重：入院时应测量体重并记录，以后每周测量一次并记录。不能自行站立者可记录“卧床”。6.出入液量：24小时（通常为7am-次日7am）的总入量和总出量分别记录在相应栏目内。7.大便次数：每日记录前一日的大便次数，如无大便记“0”，灌肠后大便次数记录为“E”（灌肠）加次数，如“1/E”表示灌肠后解1次大便。8.其他：手术、分娩、病危、病重等情况，应在体温单相应栏内用规定符号或文字注明开始与停止时间。（四）医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱的凭证和记录，包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单等。1.核对：执行医嘱前必须认真核对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。2.执行记录：准确记录医嘱执行的时间、剂量、途径、患者反应（特别是特殊药物）。执行者签名。3.药物过敏试验：应单独记录过敏试验的药物名称、浓度、剂量、试验时间、结果判断（阴性或阳性）、执行者签名。阳性结果需用红笔标记，并在病历醒目处及床头牌注明。4.取消医嘱：对于取消的医嘱，应在执行单上注明“取消”及取消时间，并由医生签名，护士无需执行，但需确认。（五）护理计划单与护理评估单根据医院要求和患者病情，制定个体化的护理计划，并定期进行护理评估，及时调整护理计划。1.护理计划单：列出患者的护理诊断/问题、预期目标、护理措施、效果评价。应体现动态性，根据病情变化及时更新。2.护理评估单：除首次评估外，还包括定期评估（如每日评估、每周评估）和专项评估（如疼痛评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、营养评估等）。评估结果应客观记录，评估量表的使用应规范。（六）出院护理记录单/小结患者出院时，护士应完成出院护理记录单或护理小结。1.出院日期和时间：准确记录。2.出院情况：简要描述患者出院时的一般状况、主要症状、体征改善情况、生命体征、伤口愈合情况等。3.治疗效果：对主要治疗和护理的效果进行简要评价。4.出院指导：详细记录对患者及家属进行的出院后用药指导（药物名称、剂量、用法、注意事项）、饮食指导、活动与休息指导、伤口护理、康复锻炼、复诊时间及指征、居家安全注意事项等。记录患者及家属对指导内容的理解程度和掌握情况。5.出院方式：步行、轮椅、平车等。6.签名：执行护士签名。三、其他注意事项1.电子病历书写：除遵守以上原则外，还应注意：*严格执行电子病历系统的身份认证和权限管理，严禁盗用或借用他人账号。*及时保存录入内容，防止信息丢失。*电子签名应符合《电子签名法》要求。*避免复制粘贴导致的“克隆病历”和信息错误。2.医嘱执行与记录的同步性：执行医嘱后应立即在执行单上记录，避免漏记、迟记。3.重点内容突出：对于患者的主诉、重要的病情变化、关键的治疗护理措施、特殊检查或手术前后的准备与观