医院病历管理规范执行手册

医院病历管理规范执行手册第一章总则1.1目的与依据为规范我院病历管理工作，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗质量持续改进，依据国家相关法律法规及卫生行政部门制定的病历管理规定，结合本院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为全院各科室及相关人员提供清晰、可操作的病历管理指引，确保病历管理工作标准化、规范化、科学化。1.2适用范围本手册适用于本院所有与病历管理相关的科室和人员，包括但不限于临床科室、医技科室、医务管理部门、病案管理部门、信息科以及参与病历书写、录入、质控、保存、借阅、复印等各项工作的医务人员和行政管理人员。无论是纸质病历还是电子病历，其管理活动均须遵循本手册的规定。1.3基本原则病历管理工作应严格遵循以下原则：*真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及转归过程，严禁虚构、篡改或隐匿。*客观性与完整性原则：病历书写应客观记录医疗行为，确保各项记录完整无缺，符合医疗常规和规范要求。*及时性原则：各项病历记录应在规定时限内完成，避免拖延，保证医疗信息的时效性。*规范性原则：病历的书写格式、内容、术语、签名等必须符合国家及行业统一标准。*安全性与保密性原则：采取有效措施保障病历资料的安全，防止丢失、损坏和信息泄露，尊重和保护患者隐私。*依法依规原则：所有病历管理活动必须遵守国家有关法律法规、部门规章及行业规范。第二章组织管理与职责分工2.1组织领导医院成立病历管理工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗工作的副院长为副组长，成员包括医务部、病案科、信息科、质控科、护理部及各临床科室主任等。领导小组负责统筹规划、指导协调全院病历管理工作，审定相关制度和规范，监督检查执行情况。2.2部门职责*医务部：作为病历管理工作的牵头部门，负责制定和完善病历管理相关制度、流程及质量标准；组织开展病历质量检查、考核与评价；协调处理病历管理中出现的重大问题和纠纷；对违反病历管理规定的行为进行调查和处理建议。*病案科（或档案室）：负责病历的回收、整理、编码、质控、归档、保管、借阅、复印及统计分析工作；指导和督促临床科室按时、按质完成病历上交；负责病历库房的安全管理；参与病历质量控制标准的制定。*信息科：负责电子病历系统（EMR）等相关信息系统的建设、维护和技术支持，保障系统稳定运行和数据安全；协助实现病历信息的规范化录入和共享；配合相关部门进行数据提取和分析。*质控科：协助医务部开展病历质量日常监控和专项检查，对病历书写的及时性、规范性、完整性等进行抽查与反馈，促进病历质量持续改进。*护理部：负责指导和监督护理记录的书写规范与质量控制，确保护理文书的真实性、及时性和完整性。*临床科室：各科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织学习和执行本手册及相关制度；指定专人（通常为科室质控员）负责本科室病历的日常质控、催交和问题汇总；督促医师、护士等相关人员严格按照规范书写和管理病历。2.3相关人员职责*科主任/护士长：对本科室病历质量负总责，定期组织病历质量自查，对发现的问题及时整改，签署重要医疗文书。*主治医师/主管护师：负责指导下级医师/护士书写病历，对病历的规范性、完整性进行审核和修改，确保所分管患者病历的质量。*住院医师/护士：严格按照病历书写规范及时、准确、完整地记录患者的病情变化、诊疗措施、护理过程等，对病历的真实性负责，并在规定时限内完成病历的书写、整理和提交。*进修、实习人员：在带教老师指导下书写病历，书写完毕后由带教老师仔细审阅、修改并签名负责。第三章病历的建立与书写规范3.1病历的建立患者入院后，接诊医师应在规定时间内为其建立完整的住院病历。电子病历系统应能自动生成唯一的病历编号。对于急诊入院患者，应先书写急诊病历，入院后再完善住院病历。转院患者应索取并粘贴其既往重要病历资料。3.2病历书写基本要求*客观真实：如实记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果及医师的分析、判断和处理措施，不得主观臆断或编造。*准确规范：使用医学术语，文字通顺，字迹清晰（手写病历），语句简练，标点正确。避免使用俚语、方言或不规范缩写。*及时完整：各项记录应在规定时限内完成。内容应包括疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归的全过程，以及所有重要的医疗决策和患者知情同意情况。*逐项填写：病历首页、入院记录、病程记录等各项表格均应按项目要求认真填写，不得遗漏。*签名清晰：病历书写人员应在记录结束处签署全名，字迹清晰可辨，并注明日期和时间（精确到分钟）。上级医师审核修改后也应签名并注明修改日期和时间。*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并签名和注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合系统设定的痕迹保留要求。3.3各类病历文书书写要点（此处应详细列出住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告单、知情同意书、出院记录、死亡记录等主要文书的书写规范和时限要求。例如：）*入院记录：应在患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。*首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成，重点记录病史特点、体格检查要点、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断思路及即刻的诊疗措施。*日常病程记录：病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。记录内容应反映病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗方案调整及患者或家属的知情沟通情况。*手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成，详细记录手术名称、时间、地点、参加人员、麻醉方式、手术经过、术中发现、标本处理、术后医嘱及注意事项等。*出院记录：应在患者出院前完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、随访等）及注意事项。第四章病历质量控制4.1质控组织与流程建立科室自控、院级监控的二级病历质量控制体系。科室质控员每日对本科室运行病历进行检查，科主任每周抽查；医务部、质控科、病案科定期或不定期对运行病历和终末病历进行抽查和全面检查。4.2质控内容与标准病历质量控制主要包括：*规范性：格式、项目填写、术语使用、签名等是否符合要求。*完整性：各项记录是否齐全，有无遗漏。*及时性：是否在规定时限内完成书写和提交。*真实性：记录内容是否真实反映患者情况。*逻辑性：诊断、鉴别诊断、治疗措施之间是否符合医学逻辑。*安全性：有无医疗差错或安全隐患的记录。医院应根据国家规范结合自身情况制定详细的病历质量评分标准。4.3质控反馈与改进对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，限期整改。建立病历质量问题通报制度，定期公布各科室病历质量情况、存在的共性问题及典型案例。将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对优秀病历予以表彰，对不合格病历进行相应处理。第五章病历的回收、整理与归档5.1病历回收患者出院或死亡后，主管医师应在规定时限内（通常为出院后24-48小时内）将完整的病历（包括所有检查检验报告单、特殊检查同意书等）整理完毕，交科室质控员审核后，由科室统一送至病案科。病案科应建立严格的交接登记制度。5.2病历整理与编码病案科工作人员对回收的病历进行核对、整理、排序，确保资料齐全。按照国际疾病分类（ICD）编码标准对疾病诊断和手术操作进行准确编码。5.3病历归档经过整理、编码和终末质控合格的病历，应及时进行归档。归档病历应按照年度、科室、病历号等顺序进行排列和存放。电子病历数据应进行定期备份，确保数据安全。病历的保存期限按照国家有关规定执行（如住院病历保存期不少于三十年）。第六章电子病历管理6.1系统功能与要求电子病历系统应符合国家《电子病历应用管理规范》等相关标准，具备用户身份识别、权限管理、日志记录、痕迹修改、数据加密、隐私保护等功能。系统应能保证电子病历数据的生成、修改、归档等过程可追溯。6.2用户权限管理严格执行电子病历系统用户权限分级管理制度。根据人员的岗位职责和工作需要，授予不同的操作权限（如录入、修改、审核、查阅、打印等）。用户密码应定期更换，妥善保管，严禁转借或泄露。6.3电子签名电子病历应当使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠的电子签名。医务人员的电子签名应与手写签名具有同等法律效力。电子签名应确保签署者身份可识别、签署时间可追溯、签署内容不可篡改。6.4数据安全与备份信息科应建立健全电子病历数据安全保障体系，采取防病毒、防黑客攻击、数据加密等技术措施。定期对电子病历数据进行备份，并妥善保管备份介质，确保数据在发生故障时能够及时恢复。6.5电子病历的打印与归档电子病历可以根据需要进行打印。打印的电子病历应当按照规定的格式和内容要求进行，并有医师电子签名的打印件。电子病历的归档应符合国家及本院关于病历归档的时限和要求，其法律效力等同纸质病历。第七章病历的保管、借阅与复印7.1病历保管病案科应建立专门的病历库房，配备必要的设施设备，确保病历存放环境干燥、通风、避光、防虫、防火、防盗。对破损、褪色的病历应及时修复或复制。7.2病历借阅*院内借阅：因医疗、教学、科研需要借阅病历者，须经医务部或病案科同意，履行借阅登记手续，限期归还。借阅者对所借病历应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借他人。*院外借阅：除司法机关、卫生行政部门等依法依规查阅外，其他单位或个人一般不得借阅。确因特殊情况需要借阅的，须经医院主管领导批准。*病历归还：借阅者应按期归还病历，病案科人员应对归还的病历进行检查，确认无误后方可入库。7.3病历复印与复制按照《医疗机构病历管理规定》，患者本人或其授权代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印或复制其病历的客观部分，如门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。*申请复印病历者应提供有效身份证明及相关证明材料（如授权委托书、关系证明等）。*病案科工作人员应对申请人身份及材料进行审核，符合要求的方可予以复印或复制。*复印或复制的病历资料应加盖病案科证明印章。*病历复印可适当收取工本费，收费标准应符合物价部门规定。第八章病历管理中的风险防范与责任追究8.1风险防范加强对医务人员的法律法规和病历管理知识培训，提高风险防范意识。重点防范病历书写不规范、不及时、不完整导致的医疗纠纷风险；防范病历丢失、损坏、被篡改导致的法律风险；防范患者隐私泄露导致的伦理和法律风险。8.2责任追究对于在病历管理工作中违反本手册及相关规定，造成不良后果或损失的，医院将根据情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚、职称晋升限制，直至行政处分。构成犯罪的，依法移交司法机关处理。第九章培训与持续改进9.1培训与考核医院定期组织全院医务人员进行病历管理规范、病历书写基本规范等相关知识的培训和考核