动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）全病程管理指南共识与实践路径

(ASCVD)汇报人:XXXX2026.03.05动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理指南共识与实践路径CONTENTS目录01

ASCVD疾病负担与防控现状02

县域医共体ASCVD全病程管理体系构建03

ASCVD风险评估与分层管理04

ASCVD全病程干预策略CONTENTS目录05

县域医共体分级诊疗与协同管理06

特殊人群ASCVD管理要点07

ASCVD管理质量控制与效果评估08

ASCVD防治新策略与未来展望ASCVD疾病负担与防控现状01全球与中国ASCVD流行趋势

全球ASCVD疾病负担严峻世界卫生组织数据显示，每年约有1790万人死于心血管疾病，占全球所有死亡人数的三分之一，其中主要归因于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。有研究预测，2025—2050年全球心血管疾病患病率将增加90.0％，粗死亡率将增加73.4％，ASCVD负担持续加重。

中国ASCVD发病率与死亡率持续上升由于人口老龄化加速以及高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等心血管危险因素流行，我国心血管疾病发病率和患病率均持续上升，位居城乡居民首位死因。2026年数据显示，我国心血管病现患人数达3.3亿，死亡率占总死亡构成的44%以上，ASCVD带来的疾病负担逐渐加重。

中国县域ASCVD管理面临双重挑战我国县域常住人口约7.48亿人，接近全国总人口的50％。县域地区ASCVD面临发病率高而管理率低的双重挑战，农村地区心血管死亡率持续超过城市，医疗资源分布不均、老龄化程度高、急救体系不完善等因素加剧了健康风险和疾病负担。县域地区ASCVD的双重挑战：高发病率与低管理率县域ASCVD发病率居高不下的现状我国县域常住人口约7.48亿人，接近全国总人口的50％。由于人口老龄化加速、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等心血管危险因素广泛流行，县域地区ASCVD发病率持续攀升，农村地区的心血管死亡率持续超过城市。县域ASCVD管理率不足的核心问题县域地区面临医疗资源分布不均、老龄化程度高、急救体系不完善、医疗体系覆盖不足等多种因素，导致ASCVD管理率低，疾病负担较城市更为严峻，防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。ASCVD带来的沉重疾病负担ASCVD主要包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，是我国城乡居民的首位死因。据世界卫生组织数据，每年约有1790万人死于心血管疾病，占全球所有死亡人数的三分之一，其中ASCVD是主要归因。ASCVD主要危险因素及疾病负担归因

传统危险因素：高血压与吸烟高血压知晓率仅51.6%，54%的卒中和47%的冠心病事件可归因于高血压；吸烟使冠心病风险增加2-4倍，促发血栓、诱发心绞痛，戒烟1年后心血管风险下降50%。

代谢相关危险因素：血脂异常与糖尿病血脂异常是动脉粥样硬化关键诱因，LDL-C升高显著增加ASCVD风险；中国T2DM患者心血管疾病死亡风险是一般人群的1.90至2.26倍，2013-2019年所有心血管疾病死亡人群中69%合并糖尿病或糖尿病前期。

行为与生活方式危险因素超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食（高盐、高脂、低纤维）等生活方式因素加剧ASCVD风险。研究表明，通过健康生活方式干预可大幅降低ASCVD患病率、致残率和致死率。

疾病负担总体归因ASCVD占全球所有死亡人数的三分之一，我国心血管疾病位居城乡居民首位死因，县域地区因医疗资源不均、老龄化等因素，面临发病率高而管理率低的双重挑战，农村心血管死亡率持续超过城市。县域医共体ASCVD全病程管理体系构建02基础设施体系：场地规划与软硬件配置

服务中心场地规划要点县级中心医院需设立专属的“全病程管理服务中心”，基本功能区应包含接待区、品牌区、服务区和患教区，有条件的可增设休息区。空间布局设计以患者体验为核心，采用开放式或半开放式，注重动线便捷与无障碍设计，风格需与医院整体品牌标识一致，体现专业性、延续性、温暖与关爱。

数字化管理系统核心要求数字化管理系统需支持心血管专病诊疗路径落地，满足县乡村三级医疗结构多角色在线协作，并符合行业信息安全要求。部分医院可考虑打通院内院外数据，联通智能硬件与软件，增加智能化评估工具，以提升管理效率与服务连续性。服务管理体系：流程标准与人员配置01服务内容设计：覆盖全病程关键环节ASCVD全病程管理服务内容需覆盖患者筛查、诊断、评估、监测、治疗和康复全过程，依据诊疗路径识别关键步骤与环节，结合各参与人员的服务内容和形式进行综合设计。02服务人员能力要求与培训提升针对ASCVD全程管理，需建立以患者为中心的专病服务管理小组，明确心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员等不同角色的工作职责与能力要求，并加强培训提升。03服务质量控制与效率管理通过建立标准化的服务流程和标准，结合数字化管理系统，对服务质量进行监控与评估，同时优化服务效率，确保医疗服务的连续性和有效性，提升县域ASCVD管理能力和管理效率。04人员配置：多角色协同的专病服务管理小组县域医共体ASCVD全病程管理服务体系需要心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员参与，不同角色分工明确，共同构成以患者为中心的服务团队。数字化管理系统：多角色协作与路径落地系统核心功能要求支持心血管专病诊疗路径落地，满足县域三级医疗结构多角色在线协作，符合行业信息安全要求。部分医院可考虑院内院外打通、智能硬件与软件联通，增加智能化评估工具。诊疗路径规划与落地心血管专科团队结合循证医学和医院实际明确适合的全病程管理诊疗路径。诊疗路径真正的落地应用是基于数字化管理系统和配套医患服务，围绕患者需求，体现以人为中心的全程管理服务。上下转诊与协同管理数字化病程管理系统作为协作平台，有效推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，根据相应转诊标准，进行分级管理，实现上下联动、协同管理。ASCVD风险评估与分层管理03中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图应用风险评估工具的核心地位

推荐采用"中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图"进行风险评估，区分一级预防和二级预防，为不同风险人群制定精准干预措施。一级预防风险评估要点

针对尚未发生ASCVD的人群，结合传统危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等）及新型危险因素，评估未来10年ASCVD发病风险，确定干预强度。二级预防风险评估要点

对于已确诊ASCVD的患者，需评估其再发心血管事件的风险，综合考虑疾病严重程度、合并症、治疗反应等因素，制定强化治疗和随访方案。评估流程的实践应用价值

通过该流程图的应用，可实现ASCVD风险的分层管理，指导临床医生合理选择干预措施，提高危险因素控制率，降低ASCVD的发病率、致残率和致死率。一级预防与二级预防的风险分层标准

一级预防风险分层依据针对尚未发生ASCVD的人群，结合传统危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等）和新型危险因素（如炎症、高同型半胱氨酸血症等），采用风险评估工具（如“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”）进行10年ASCVD发病风险评估，分为低危、中危、高危和极高危。

一级预防分层干预目标高危人群（10年风险≥10%）LDL-C目标值<1.8mmol/L且较基线降幅≥50%；中危人群LDL-C目标值<2.6mmol/L；低危人群LDL-C目标值<3.4mmol/L。生活方式干预为基础，高危者需药物治疗。

二级预防风险分层依据针对已确诊ASCVD（如冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病）的患者，直接列为极高危人群，无需再进行传统风险评分，重点关注疾病复发风险及合并症情况。

二级预防分层干预目标ASCVD患者LDL-C目标值需控制在<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；合并糖尿病、慢性肾脏病等极高危因素者，应更严格控制危险因素，强化药物治疗（如高强度他汀、PCSK9抑制剂等）和生活方式干预。高危人群识别与精准干预策略

高危人群定义与识别标准根据2026年指南，心血管病高危人群定义为10年发病风险≥10%的个体，或具有≥3项危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常）或已确诊动脉粥样硬化性疾病的患者，需优先纳入防控体系。

风险评估工具与方法推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估，整合传统危险因素（年龄、血压、血脂、血糖、吸烟等）与新型危险因素（炎症指标、家族史等），实现个体化风险分层。

分层干预策略针对不同风险层级实施差异化干预：极高危人群需强化降脂（LDL-C<1.4mmol/L）、降压（<130/80mmHg），中高危人群侧重生活方式干预与药物协同，确保资源精准投放。

早期筛查与监测技术对40岁以上人群每年进行“四高”（血压、血糖、血脂、血尿酸）筛查及心电图检查；高危人群推荐颈动脉超声评估动脉粥样硬化斑块，有条件者可采用冠状动脉钙化积分或CT血管造影早期发现病变。ASCVD全病程干预策略04生活方式干预：膳食、运动与戒烟限酒

膳食干预核心原则推荐以植物性食物为主体的膳食模式，强调全谷物、新鲜蔬果和优质蛋白的均衡摄入，严格控制钠盐（每日≤5克）、饱和脂肪及添加糖的摄入量。提倡地中海饮食模式或终止高血压膳食模式（DASH模式），增加膳食纤维（每日25-30克）和ω-3脂肪酸摄入。

科学运动处方每周至少进行150-300分钟中等强度有氧运动（快走、太极拳、八段锦、游泳等），并搭配2-3次抗阻练习。中老年人推荐每日练习八段锦或太极，可改善微循环、稳定血压、降低交感神经兴奋性。避免清晨6-10点外出锻炼，此时交感神经活跃，血压易骤升。

戒烟限酒策略吸烟使冠心病风险增加2-4倍，应彻底戒烟（包括电子烟），戒烟1年后心血管风险下降50%。饮酒建议从“限酒”升级为“不建议饮酒”，男性酒精摄入量≤25克/天（≈1两白酒），女性减半，最好不饮。血压管理：目标值与药物治疗策略

血压控制目标值设定对于高血压合并糖尿病患者，若能安全达标，治疗后血压目标为<130/80mmHg；对于心血管高风险或肾脏高风险个体，应鼓励将收缩压目标控制在<120mmHg。18-64岁的心脏支架术后患者，血压控制目标“<130/80mmHg”；65-79岁患者，血压控制目标“<140/90mmHg”，如能耐受可进一步降至“<130/80mmHg”；≥80岁患者，血压控制目标则为“<150/90mmHg”，如能耐受可进一步降至“<140/90mmHg”。

药物治疗启动时机对于诊室血压确诊≥130/80mmHg的患者，应启动药物治疗并调整剂量，以达到个体化血压目标。对于诊室血压确诊≥150/90mmHg的患者，在生活方式干预基础上，应立即启动并及时调整两种降压药物联合治疗，或选用已证实可降低糖尿病患者心血管事件风险的单片复方降压制剂。

一线降压药物选择高血压治疗应选用已证实可降低糖尿病患者心血管事件风险的药物类别。对于糖尿病合并白蛋白尿或冠心病的高血压患者，推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为一线治疗药物。可在T2DM合并高血压患者的降糖治疗中优先考虑使用具有降压作用的GLP-1RA和SGLT2i。

难治性高血压处理策略对于使用三类降压药物（含利尿剂）后血压仍未达标的高血压患者，可考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。引入创新疗法，肾动脉去神经术（RDN）可作为难治性高血压的手术治疗选择。血脂管理：LDL-C目标与新型降脂药物应用LDL-C分层管理目标值依据2026年指南，极高危人群（如ACS、PCI术后）LDL-C目标值为<1.4mmol/L且较基线降幅超50%；高危人群（如糖尿病合并其他危险因素）目标值为<1.8mmol/L；普通人群根据风险评估设定个体化目标。他汀类药物治疗策略他汀类为血脂管理基础用药，极高危者首选高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg），若单药不达标可联合依折麦布；40-75岁糖尿病患者无论风险分层均推荐中等强度他汀，合并ASCVD者升级为高强度。新型降脂药物临床应用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、瑞卡西单抗）适用于他汀不耐受或LDL-C仍不达标者，可使LDL-C额外降低50%-60%；英克司兰等半年长效药物为他汀不耐受者提供新选择，每年仅需2次给药，提升依从性。特殊人群血脂管理要点家族性高胆固醇血症患者推荐早期联合用药（他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂）；合并慢性肾病者优先选择经肾脏排泄少的他汀，eGFR<30ml/min时慎用大剂量他汀，可联用非他汀类药物。血糖管理：心肾获益药物的优先选择SGLT2抑制剂的应用推荐合并慢性肾脏病（CKD）的T2DM成人患者，建议使用SGLT2i。对于合并ASCVD的T2DM和CKD患者，优先推荐“ACEI/ARB+SGLT2i+ns-MRA”的联合方案。GLP-1受体激动剂的应用推荐合并肥胖及症状性射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的T2DM成人患者，推荐使用具有血糖管理和改善心力衰竭症状双重获益证据的GLP-1RA。合并ASCVD或心血管高危且血糖水平相对稳定的T2DM成人患者，应考虑加用具有心血管获益证据的GLP-1RA。心肾获益药物的联合使用已合并ASCVD或心血管高危的T2DM成人患者，可考虑联合使用具有心血管获益证据的GLP-1RA和/或SGLT2i，并减少/停用缺乏心血管获益的药物。抗血小板治疗与血栓风险防控

01双联抗血小板治疗（DAPT）策略急性冠脉综合征（ACS）患者支架术后DAPT时长建议达12个月，方案首选替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林；慢性冠脉综合征（CCS）患者术后DAPT时长为6个月，方案为氯吡格雷联合阿司匹林。

02特殊人群抗栓药物选择合并房颤的支架术后患者，除抗血小板药物外，可能需联用利伐沙班、阿哌沙班等抗凝药，具体方案需个体化评估血栓与出血风险后确定。

03抗血小板治疗监测与依从性管理支架术后1-3个月需检测血常规、肝肾功能等，评估药物耐受情况；强调严格遵医嘱用药，避免擅自停药，以降低支架内血栓形成风险。

04出血风险评估与应对用药期间需关注出血迹象，如黑便、牙龈出血等，出现异常及时就医；高龄、肾功能不全等出血高风险患者，应在医生指导下调整药物剂量或方案。县域医共体分级诊疗与协同管理05基层首诊与双向转诊标准流程基层首诊适用人群与服务范围基层首诊适用于ASCVD低危人群的筛查、一级预防及病情稳定患者的长期随访管理。服务内容包括危险因素监测（血压、血脂、血糖等）、生活方式干预指导、基础药物治疗及健康档案建立。向上转诊标准与启动时机符合以下情况需转诊至县级医院：疑似ASCVD急性发作（如胸痛持续＞30分钟）、药物治疗效果不佳（LDL-C未达标或血压控制不理想）、出现严重药物不良反应或合并多器官功能障碍。向下转诊标准与协同管理县级医院确诊且病情稳定的ASCVD患者，可转诊至基层医疗机构。转诊时需提供完整诊疗方案，基层负责落实长期药物治疗、定期随访（每3-6个月1次）及生活方式强化干预，通过数字化系统反馈患者情况。转诊实施路径与保障机制依托县域医共体数字化管理系统，建立双向转诊绿色通道，明确转诊流程及时限。县级医院专科医生与基层家庭医生组成协作小组，通过定期会诊、联合查房确保治疗连续性，提升管理效率。县乡村三级医疗资源联动机制

分级诊疗模式构建推行"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗模式，建立双向转诊通道和标准，实现县乡村三级医疗机构对ASCVD患者的分级管理。

数字化协作平台支撑依托数字化病程管理系统作为协作平台，支持县乡村三级医疗结构多角色在线协作，推动信息共享与业务协同，提升联动效率。

专病服务管理小组组建建立以患者为中心的专病服务管理小组，涵盖心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员，明确职责分工，保障联动服务落地。

家庭医生能力提升策略通过县级医院技术支持、专家帮扶及合理绩效方案，提升家庭医生在ASCVD患者随访管理、关键指标监测和问题解决方面的能力，发挥其在基层联动中的关键作用。家庭医生在ASCVD管理中的核心作用

01家庭医生是ASCVD全病程管理的关键支撑在县域医共体ASCVD全病程管理服务中，家庭医生承担着基层首诊、连续随访和健康管理的重要职责，是连接患者与上级医院的关键纽带，其服务能力直接影响管理效果。

02规范化随访是家庭医生管理的核心内容家庭医生需按照管理计划开展定期随访，重点监测患者血压、血脂、血糖等关键指标及用药依从性，及时发现并解决问题，确保管理的连续性和有效性。

03借助县级医院技术提升家庭医生服务能力通过县级医院专家的技术支持、业务培训和远程会诊等方式，可有效提升家庭医生在ASCVD风险评估、药物调整和并发症识别等方面的专业能力。

04合理绩效方案激励家庭医生积极参与配套合理的绩效方案，将ASCVD管理效果（如危险因素控制率、患者随访率等）纳入考核，能充分调动家庭医生参与管理的积极性和主动性。特殊人群ASCVD管理要点062型糖尿病合并ASCVD患者的综合管理血糖管理：早期联合与心肾获益优先2026版共识推荐初治T2DM成人患者可考虑起始联合治疗。合并ASCVD或心血管高危的T2DM患者，无论HbA1c控制情况，优先选用具有心血管获益证据的GLP-1RA和/或SGLT2i，并减少/停用缺乏心血管获益的药物。合并肥胖及症状性HFpEF的T2DM患者，推荐使用有双重获益证据的GLP-1RA；合并CKD者，建议使用SGLT2i或有获益证据的GLP-1RA。血压管理：目标值与协同策略T2DM合并高血压患者血压控制目标一般为<130/80mmHg，心血管或肾脏高风险个体鼓励控制在<120mmHg。可优先选用具有降压作用的GLP-1RA和SGLT2i。难治性高血压患者可考虑肾动脉去神经术（RDN）作为手术治疗选择。血脂管理：严格目标与药物选择T2DM合并ASCVD患者属于极高危人群，LDL-C目标值为<1.4mmol/L且较基线降幅超过50%。推荐高强度他汀治疗，若单用他汀不达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。他汀不耐受者必要时可选用英克斯兰等半年长效药物。生活方式干预：综合措施与体重管理建议每周至少150-300分钟中等强度有氧运动，搭配2-3次抗阻练习。膳食采用地中海饮食或DASH模式，严格限盐（≤5克/日），不建议饮酒。体重管理目标BMI18.5-23.9kg/m²，基础减重要求5%-7%，T2DM缓解目标需减重10%-15%，可考虑GLP-1RA等药物辅助。抗血小板治疗与并发症管理遵循2023版共识抗血小板治疗建议。慢性肾脏病（CKD）管理强调早期筛查（每年至少1次UACR和eGFR检测），优先使用SGLT2i等具有肾脏获益的药物，合并ASCVD和CKD者推荐ACEI/ARB+SGLT2i+ns-MRA联合方案。心力衰竭患者，HFrEF推荐"新五联"药物治疗。老年ASCVD患者的个体化治疗策略

老年ASCVD患者的风险分层与治疗目标老年ASCVD患者因合并症多、生理机能减退，需综合评估预期寿命、肝肾功能及跌倒风险进行风险分层。对于≥80岁患者，血压控制目标一般为<150/90mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90mmHg；LDL-C目标值通常为<1.8mmol/L，超高危患者可更严格至<1.4mmol/L。

抗血小板治疗的个体化调整老年患者双联抗血小板治疗（DAPT）需平衡缺血与出血风险。稳定性冠心病患者DAPT疗程可缩短至6个月，ACS患者推荐12个月，高出血风险者可考虑使用P2Y12受体抑制剂单药维持。阿司匹林需评估胃肠道耐受性，必要时联用质子泵抑制剂。

合并症管理与多药联用策略合并糖尿病的老年ASCVD患者优先选择具有心肾获益的GLP-1RA或SGLT2i，避免使用可能增加心衰风险的药物。高血压治疗推荐长效CCB或ARB，注意监测肾功能及电解质。多重用药时需简化方案，优先选择复方制剂以提高依从性。

生活方式干预与康复支持针对老年患者特点，推荐低强度、渐进式运动如太极拳、八段锦，每周≥5次，每次30分钟。膳食控制需兼顾营养需求，每日食盐≤5克，增加膳食纤维摄入。鼓励家庭医生定期随访，结合智能设备远程监测血压、血糖等指标。PCI术后患者的长期管理与随访抗血栓药物规范化应用ACS患者术后双联抗血小板治疗（P2Y12受体抑制剂+阿司匹林）建议持续12个月，CCS患者则为6个月。合并房颤等特殊情况需联用抗凝药，需严格遵医嘱个体化用药。心血管危险因素严格控制血压控制目标：18-64岁患者＜130/80mmHg，65-79岁＜140/90mmHg（能耐受可进一步降低），≥80岁＜150/90mmHg；LDL-C需＜1.8mmol/L（超高危患者＜1.4mmol/L）；合并糖尿病者HbA1c控制目标＜7.0%，优先选择具有心血管获益的降糖药。症状监测与及时报告术后1年内20%-40%患者可能出现胸痛，需记录发作时间、特点、诱因及缓解情况并及时报告医生，医生将判断是否与心脏相关并决定是否需影像学评估或调整治疗。定期医学检查与随访计划术后1-3个月需进行血常规、肝肾功能、血脂、血糖等检查，评估药物耐受及指标达标情况。建立“三级/二级医院-社区医院-家庭”协同管理模式，结合人工智能、可穿戴设备等新技术实现精细化全周期管理。ASCVD管理质量控制与效果评估07关键指标监测：血压、血脂、血糖达标率

血压控制目标与监测标准普通高血压合并ASCVD患者血压控制目标为<130/80mmHg；65-79岁老年人可放宽至<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；≥80岁老年人目标为<150/90mmHg。合并糖尿病、心力衰竭或慢性肾病者，无论年龄均需控制在<130/80mmHg。建议采用“诊室+家庭+动态”三位一体监测模式，糖尿病患者每次就诊时或至少每6个月测量一次血压。

血脂管理核心目标值ASCVD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为<1.8mmol/L且较基线降幅超过50%；超高危患者需控制在<1.4mmol/L。糖尿病合并ASCVD者，推荐高强度他汀治疗，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。他汀治疗启动后4-12周及每年需检测血脂谱，评估治疗反应与依从性。

血糖监测与控制目标合并糖尿病的ASCVD患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7.0%，优先选择具有心血管获益的GLP-1受体激动剂和/或SGLT2抑制剂。糖尿病前期人群应每年筛查空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验及HbA1c；已确诊糖尿病者需定期监测血糖，确保达标并避免低血糖。医疗服务连续性与患者就医体验优化01全病程管理体系保障服务连续性ASCVD全病程管理体系通过整合县乡村三级医疗资源，构建基础设施与服务管理两大体系，覆盖筛查、诊断、治疗、康复全过程，确保医疗服务的系统性与连续性。02上下转诊与协同管理机制推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，依托数字化病程管理系统作为协作平台，实现不同级别医疗机构间患者的高效转诊与协同管理。03以患者为中心的服务内容设计围绕患者需求，依据ASCVD诊疗路径识别关键步骤和环节，结合多角色服务内容与形式，设计覆盖风险评估、药物治疗、生活方式干预、健康教育、定期监测等全流程服务。04提升家庭医生服务能力与规范化随访重视家庭医生在ASCVD管理中的作用，通过县级医院技术支持和合理绩效方案提升其服务能力，规范随访流程，监测关键指标，及时发现并解决问题，增强基层服务连续性。05优化服务场地与数字化系统建设在县级中心医院设立专属“全病程管理服务中心”，优化空间布局提升患者体验；配置支持专病诊疗路径、多角色协作及信息安全的数字化管理系统，打通院内院外数据，提升服务效率与体验。管理效率提升：数据驱动与绩效改进数字化管理系统的核心功能支持心血管专病诊疗路径落地，满足县乡村三级医疗结构多角色在线协作，符合行业信息安全要求，部分医院可实现院内院外打通、智能硬件与软件联通及增加智能化评估工具。数据驱动的质量控制指标通过数字化病程管理系统，动态监测患者风险评估、干预措施落实、上下转诊执行等关键环节，提升管理连续性，促进分级诊疗模式推进。绩效激励与服务能力提升借助县级医院技术和专家支持，配套合理绩效方案，提升家庭医生服务能力，规范随访流程，确保关键指标监测记录，及时发现并解决问题，提高整体服务效率。ASCVD防治新策略与未来展望08从关注缺血到关注动脉粥样硬化的防治理念转变单击此处添加正文

传统缺血中心模式的局限性传统诊疗以冠状动脉阻塞引起的心肌缺血（如心绞痛、心肌梗死）为核心，此时疾病多已进入晚期，干预效果有限。全球多位专家2025年4月在Lancet联合发文指出此模式的不足。动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的提出ACAD概念强调疾病本质是动脉粥样硬化斑块形成，倡导从“以缺血为中心”转向“以动脉粥样硬化斑块为中心”，注重早期预防、检测与干预，以应对全球疾病负担。ACAD的全生命周期预防策略强调零级预防（预防危险因素发生，如胎儿期及青少年期干预）、一级预防（控制危险因素）和二级预防（减少事件发生）的全生命周期监测与预防，力争将ACAD扼杀在摇篮里。ACAD防治前移的具体措施包括政策制订者理念转变（关注动脉粥样硬化形成预防）、医疗体系改革（培训社区医护早期筛查）、增加预防科研投入及新技术应用（如人工智能辅助诊断、复方药物提高依从性）。