2026年病案培训试题及答案

2026年病案培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范（2025年修订）》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.某患者因“急性阑尾炎”入院行阑尾切除术，术后病理提示“慢性阑尾炎急性发作”，其主要诊断应选择：A.急性阑尾炎（K35.9）B.慢性阑尾炎（K35.1）C.慢性阑尾炎急性发作（K35.81）D.阑尾切除术（Z48.3）答案：C（主要诊断应选择本次住院治疗的重点，慢性阑尾炎急性发作更准确反映疾病阶段）3.电子病历系统中，住院志的“现病史”部分必须包含的内容不包括：A.发病诱因B.院外诊疗经过C.家族遗传病史D.症状演变过程答案：C（家族遗传病史属于“既往史”或“个人史”范畴）4.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.7日D.14日答案：B（依据《医疗质量安全核心制度要点》）5.ICD10编码中，“2型糖尿病伴视网膜病变”的正确编码组合是：A.E11.3B.E11.9+H36.0C.E11.3+H36.0D.E10.3+H36.0答案：C（2型糖尿病为E11类目，伴视网膜病变需使用组合编码，主导词为“糖尿病”+“视网膜病变”）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选均不得分）1.以下属于病历中必须由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.全麻下胆囊切除术B.冠状动脉造影检查C.普通静脉输液D.输红细胞悬液2U答案：ABD（有创操作、特殊检查及输血需患者本人签字，普通输液无需）2.病案首页中“手术及操作编码”的填写要求包括：A.按手术风险等级由高到低排序B.主要手术在前，非主要手术在后C.操作编码需符合ICD10PCS规范D.未完成的手术需标注“未完成”答案：BCD（手术排序以主要手术优先，非风险等级；未完成手术需特殊标注）3.病历质量缺陷中属于“丙级病历”的情形有：A.缺少入院记录B.主要诊断编码错误C.手术记录无术者签名D.死亡记录无死亡时间答案：ACD（丙级病历指存在严重缺陷，如核心记录缺失、关键信息缺失；编码错误属乙级缺陷）4.电子病历归档的必要条件包括：A.经上级医师审核通过B.完成所有医疗记录录入C.具备可靠的电子签名D.转换为PDF格式存储答案：ABC（电子病历归档需完成内容录入、审核及电子签名，格式非强制PDF）5.主要诊断选择原则包括：A.对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.患者最关注的症状答案：ABC（主要诊断需符合“危害最大、资源消耗最多、住院时间最长”原则，症状需归至具体疾病）三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.急诊留观病历中，首次病程记录应在患者到达急诊后30分钟内完成。（）答案：√（依据《急诊病历书写规范》）2.患者因“肺炎”入院，治疗期间发现肺癌，主要诊断应选择肺癌。（）答案：√（肺癌为对健康危害更大的疾病，需作为主要诊断）3.电子病历中的体温单可以采用系统自动生成的数据，无需人工核对。（）答案：×（自动生成数据需经人工核对确认，避免系统误差）4.手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需术者审核签名。（）答案：√（符合《病历书写基本规范》要求）5.ICD10编码中，“高血压性心脏病伴心力衰竭”应编码为I11.0（）答案：√（I11.0为高血压性心脏病伴心力衰竭的特异性编码）四、案例分析题（共35分）案例1（15分）：患者男性，68岁，主因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有“高血压病3级（极高危）”病史10年，未规律服药。入院查体：BP165/100mmHg，双肺底湿啰音，心界扩大，肝颈静脉回流征阳性。辅助检查：NTproBNP8500pg/ml（正常＜300），心脏彩超提示左室射血分数35%。入院诊断：①高血压性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA分级）；②高血压病3级（极高危）。经利尿、扩血管、降压治疗10天后好转出院。问题：1.确定该病例的主要诊断并说明依据。（5分）答案：主要诊断为“高血压性心脏病伴心力衰竭（I11.0）”。依据：患者因心力衰竭加重入院，高血压性心脏病是导致心功能不全的根本原因，且本次住院核心治疗为改善心功能，符合“对健康危害最大、医疗资源消耗最多”的主要诊断选择原则。2.列出主要诊断的ICD10编码及编码步骤。（10分）答案：编码为I11.0。步骤：①确定主导词“心脏病”；②查找“高血压性”，指引至I11类目；③核对类目下亚目，“伴心力衰竭”对应I11.0；④验证编码准确性，排除其他类似编码（如I13.0高血压性心脏病伴肾衰竭）。案例2（20分）：患者女性，45岁，因“发现右乳肿块2月”入院。查体：右乳外上象限触及2cm×2cm肿块，质硬，活动度差。乳腺钼靶提示BIRADS5类，穿刺活检病理：浸润性导管癌（非特殊型）。完善检查无远处转移，行“右乳腺癌改良根治术（保留乳头）”，术后病理：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，腋窝淋巴结0/15转移，免疫组化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（）。问题：1.确定主要诊断及手术名称的规范书写。（8分）答案：主要诊断为“右乳腺浸润性导管癌（C50.5）”。手术名称规范书写应为“右乳腺癌改良根治术（保留乳头）”（需明确部位、术式及特殊说明）。2.手术编码（ICD10PCS）及选择依据。（12分）答案：手术编码为0HBT0ZZ（根据2026年ICD10PCS更新版）。依据：①解剖部位：乳腺（身体系统为“乳腺”，部位编码T）；②操作类型：切除（根治疗术属于“切除”类，操作编码B）；③入路：开放（改良根治术为开放手术，入路编码0）；④其他特征：保留乳头（需在扩展码中注明，本例为ZZ表示无其他特殊装置）。五、简答题（共20分）1.简述电子病历与纸质病历的归档要求差异。（10分）答案：①存储形式：电子病历以电子数据形式归档，需符合《电子病历应用管理规范》的可读性、完整性要求；纸质病历以纸质载体归档，需保持完整、清洁。②签名要求：电子病历需使用可靠的电子签名（如CA认证），纸质病历需手写签名。③备份要求：电子病历需定期备份至独立存储介质，纸质病历需专柜保管、防火防潮。④调阅方式：电子病历可通过授权系统调阅，纸质病历需物理接触或扫描复制