2026年病案试题及答案

2026年病案整理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于住院病案首页必填项目？A.患者身份证号B.入院病情（4级分类）C.主要诊断D.手术及操作名称答案：A。根据《医疗机构病历管理规定（2022修订）》，住院病案首页必填项目包括入院病情、主要诊断、手术及操作名称等，患者身份证号非强制填写项（需填写医保编号或其他有效标识）。2.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期间诊断“社区获得性肺炎”，经治疗后肺炎治愈，糖尿病控制稳定出院。其主要诊断应选择？A.2型糖尿病（E11.9）B.社区获得性肺炎（J18.9）C.糖尿病伴肺炎（需组合编码）D.其他诊断答案：B。主要诊断选择本次住院治疗的重点疾病，患者因糖尿病入院但住院期间主要治疗肺炎且肺炎为本次住院的主要花费和诊疗重点，故应选肺炎（ICD10原则：治疗的疾病优先于原发病）。3.电子病案归档时，需同步保存的元数据不包括？A.归档时间戳B.操作人员IDC.患者电子签名D.病案存储路径答案：C。电子病案元数据需包含归档时间、操作人、存储路径等技术信息，患者电子签名属于病案内容本身，非元数据范畴（依据《电子病历基本规范（2025）》）。4.某2025年12月出院的病案，其保存期限至少应至？A.2035年12月B.2055年12月C.患者出院后30年D.患者死亡后30年答案：C。根据《医疗机构病历管理规定》，住院病案保存期限为患者出院后至少30年；若患者在住院期间死亡，保存期限为死亡后30年（本题未提及死亡，故选择出院后30年）。5.病案质控中“逻辑一致性”检查不包括？A.入院日期与出院日期先后顺序B.手术日期与麻醉记录日期匹配C.诊断编码与手术操作编码关联性D.主治医师与住院医师签名笔迹答案：D。逻辑一致性指时间、内容、编码间的关联合理性，笔迹属于真实性检查范畴，非逻辑一致性。二、简答题（每题10分，共30分）1.简述住院病案整理的核心步骤。答案：（1）完整性检查：核对病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、出院记录等是否齐全；（2）排序规范：按《医疗机构病历书写规范》要求排序（如体温单在前，出院记录在后）；（3）编码赋值：对诊断、手术操作进行ICD10/11编码，注意主要诊断选择规则；（4）数字化处理：电子病案需校验格式（PDF/A或符合国家标准的版式文件），纸质病案需扫描并关联电子索引；（5）归档登记：记录病案号、患者信息、归档时间、存储位置（电子或库房），完成系统录入。2.举例说明“主要诊断选择错误”的常见情形及纠正方法。答案：常见情形：（1）将伴随疾病作为主要诊断（如患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同时合并高血压，但主要诊断错误选择高血压）；（2）遗漏并发症（如糖尿病患者因“糖尿病足溃疡”入院，主要诊断错误选择“2型糖尿病”而非“糖尿病足”）；（3）手术患者主要诊断未选择手术治疗的疾病（如因“胆囊结石”行胆囊切除术，错误选择“慢性胃炎”为主要诊断）。纠正方法：依据ICD10主要诊断选择原则（治疗的疾病优先、危及生命的疾病优先、手术对应的疾病优先），重新梳理诊疗过程中的核心治疗目标，调整主要诊断并修正编码。3.简述电子病案与纸质病案同步归档的质量控制要点。答案：（1）内容一致性：电子病案与纸质病案关键信息（如诊断、手术、签名）需完全一致，重点核查手写签名的电子化留存（如PDF扫描件是否清晰）；（2）格式规范性：电子病案需符合《电子病历应用管理规范》要求的结构化（诊断、手术等字段可检索）与非结构化（病程记录等）数据标准，纸质病案需无缺页、污损；（3）时间戳有效性：电子病案归档时间戳需与纸质病案实际归档时间一致，防止人为修改；（4）访问权限：电子病案归档后需锁定编辑权限，仅保留查询、统计功能；纸质病案需入专柜保管，限制非授权人员接触；（5）备份安全性：电子病案需进行异机备份（至少2个不同物理位置），纸质病案需定期检查库房温湿度（温度1424℃，湿度4560%），防止霉变虫蛀。三、案例分析题（共50分）案例：某患者，男，68岁，因“突发胸痛2小时”入院，急诊查心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即行“冠状动脉造影+左前降支支架植入术”，术后第3天出现“肺部感染”，予抗生素治疗后好转，术后第7天出院。病案整理时发现：（1）入院记录中既往史漏写“2型糖尿病10年”；（2）手术记录中术者签名为打印体，无手写签名；（3）主要诊断编码为J18.9（肺炎），次要诊断为I21.0（ST段抬高型心肌梗死）。问题1：指出病案中存在的3项缺陷，并说明依据。（20分）答案：（1）既往史缺失：根据《病历书写基本规范》，入院记录需完整记录患者既往疾病史，漏写“2型糖尿病”属于内容不完整，影响后续诊断关联性分析及编码准确性；（2）手术记录签名不规范：手术记录需术者手写签名（电子病历需经CA认证的电子签名），打印体不符合《电子病历应用管理规范》中“关键医疗行为需手写或可靠电子签名”的要求；（3）主要诊断选择错误：患者因急性心肌梗死入院并接受急诊手术，手术治疗的核心是心肌梗死，肺炎为术后并发症，主要诊断应选择I21.0（ST段抬高型心肌梗死），J18.9应为次要诊断（违反ICD10“手术对应的疾病优先作为主要诊断”的原则）。问题2：针对上述缺陷，列出整改措施。（30分）答案：（1）补充既往史：联系经治医师核实患者糖尿病病史，在入院记录“既往史”栏补充“2型糖尿病10年，平素口服二甲双胍控制，血糖控制情况不详”，并由医师手写签名确认修改；（2）完善手术记录签名：要求术者在手术记录纸质版手写签名（若为电子病历，需通过系统补录经CA认证的电子签名，并同步更新电子病案的元数据时间戳）；（3）修正主要诊断编码：重新评估诊疗过程，主要诊断调整为I21.0（ST段抬高型心肌梗死前壁），次要诊断保留J18.9（肺部感染），同时需注意糖尿病的编码（Z87.310，糖尿病个人史）是否需要补充，若患者住院