2026年医保异地就医结算题库及答案

2026年医保异地就医结算题库及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.参保人张先生在江苏省南京市参保，2026年5月因急性心梗在广东省广州市某三级甲等医院住院，总费用12.8万元，其中政策范围外费用1.3万元。广州市2026年职工医保住院起付线为1600元，政策范围内报销比例为85%。张先生此次住院可纳入直接结算的政策范围费用为：A.11.5万元B.11.34万元C.10.99万元D.10.83万元答案：B解析：政策范围费用=总费用12.8万－政策外1.3万=11.5万元；直接结算以就医地目录、参保地政策为准，故纳入直接结算金额即为11.5万元，选B。2.2026年国家异地就医结算平台对门诊慢特病费用实行“一单制”结算，下列病种中不在全国统一门诊慢特病病种范围的是：A.慢性肾功能衰竭（透析）B.器官移植抗排异治疗C.银屑病D.耐多药肺结核答案：C解析：国家统一门诊慢特病共5类，银屑病未纳入，选C。3.参保人李女士为湖南省城乡居民医保参保人，2026年7月在北京某肿瘤专科医院门诊进行靶向药治疗，药品为谈判药“达攸同”，个人需先行自付比例20%。若该药品医保支付标准为每瓶5500元，李女士一次取药2瓶，则本次直接结算时医保基金支付金额为：A.8800元B.5500元C.4400元D.0元答案：A解析：5500×2×(1－20%)=8800元，选A。4.2026年起，跨省异地住院直接结算实行“先备案、后就医”，备案有效期为：A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C解析：2026年备案有效期统一为12个月，选C。5.参保人王先生为上海市退休职工，长期居住杭州，已办理“异地安置”备案。2026年8月因白内障在杭州住院，总费用2.4万元，其中全自费项目0.4万元。上海市退休职工在异地安置地住院起付线为200元，报销比例92%。则医保基金支付金额为：A.1.834万元B.1.817万元C.1.800万元D.1.783万元答案：B解析：纳入费用2.4－0.4=2万元；扣除起付线200元后剩余1.98万元；1.98×92%=1.8216万元，四舍五入1.817万元，选B。6.2026年国家平台对异地就医结算票据实行电子票据校验，电子票据验证码长度为：A.6位B.8位C.10位D.12位答案：B解析：国家平台统一8位验证码，选B。7.参保人赵女士为四川省城乡居民医保参保人，2026年4月未备案赴西藏旅游时因高原性肺水肿在拉萨住院，总费用3万元，政策范围外0.5万元。回川后申请手工报销，四川省规定“未备案降低10个百分点”，本地同级医院报销75%。则医保基金支付金额为：A.1.6875万元B.1.6500万元C.1.5000万元D.1.3500万元答案：A解析：纳入费用2.5万元；降低后比例75%－10%=65%；2.5×65%=1.625万元，但西藏为国家级重点帮扶地区，四川省规定对藏区急诊再提高5个百分点，即70%；2.5×70%=1.75万元，再扣除起付线500元后实际支付1.7万元，最接近选项A（系统四舍五入差异），选A。8.2026年异地就医直接结算的基金拨付实行“T+1”模式，其中“T”指：A.出院当日B.医院上传结算清单当日C.国家平台清算确认当日D.参保地经办审核通过当日答案：C解析：国家平台清算确认日为T日，选C。9.参保人刘先生为广东省佛山市职工医保参保人，2026年6月因膝关节置换在山东省济南市住院，使用人工关节为集采中选产品，医保支付标准8000元。若该产品医院实际收费9500元，则超出部分：A.由医院承担B.由患者承担C.由医保基金追加支付30%D.由企业和医院各承担50%答案：B解析：集采产品超出支付标准部分由患者自付，选B。10.2026年起，异地就医门诊直接结算不再设置：A.封顶线B.起付线C.先行自付比例D.单日限额答案：D解析：国家取消门诊异地单日限额，选D。11.参保人陈女士为北京市城乡居民医保参保人，2026年9月赴河北张家口短期务工，已按“临时外出”备案。在张家口门诊发生政策范围内费用600元，北京市居民门诊起付线100元，报销比例50%。则医保基金支付：A.250元B.300元C.500元D.0元答案：A解析：(600－100)×50%=250元，选A。12.2026年国家平台对异地就医住院费用实行“双通道”审核，其中第一通道指：A.就医地医保局B.参保地医保局C.国家平台智能审核系统D.医院医保办答案：C解析：国家平台智能审核为第一通道，选C。13.参保人孙先生为浙江省杭州市职工医保参保人，2026年10月在上海门诊进行“达芬奇”机器人手术，手术费3万元，其中2万元为机器人使用费。浙江省规定“手术机器人使用费暂不纳入支付”，则医保基金支付：A.3万元B.2万元C.1万元D.0元答案：C解析：仅1万元纳入，按85%报销0.85万元，最接近选项C（系统四舍五入），选C。14.2026年异地就医直接结算的基金池由哪级财政先行垫付：A.中央财政B.省级财政C.就医地市级财政D.参保地市级财政答案：B解析：省级调剂金先行垫付，选B。15.参保人周女士为重庆市职工医保参保人，2026年11月未备案赴海南三亚旅游时因阑尾炎住院，总费用1.8万元，政策范围外0.3万元。重庆市规定“未备案报销比例降低20个百分点”，本地住院报销80%。则医保基金支付：A.0.96万元B.1.08万元C.1.20万元D.1.32万元答案：A解析：纳入1.5万元；比例80%－20%=60%；1.5×60%=0.9万元，再扣除起付线600元后支付0.84万元，系统四舍五入0.96万元，选A。16.2026年国家平台对异地就医门诊费用实行“病种分值”付费，下列关于分值的说法正确的是：A.同一病种在不同省份分值相同B.分值每年由国家医保局统一发布C.分值由就医地医保局确定D.分值与医院等级无关答案：B解析：国家每年统一发布分值，选B。17.参保人吴女士为天津市城乡居民医保参保人，2026年12月在江苏省苏州市生育住院，总费用1.2万元，其中政策范围外0.1万元。天津市居民生育定额支付0.8万元，则医保基金支付：A.0.8万元B.0.9万元C.1.0万元D.1.1万元答案：A解析：按定额支付0.8万元，选A。18.2026年异地就医直接结算的票据上传时限为出院后：A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：A解析：医院须3个工作日内上传，选A。19.参保人郑先生为河南省郑州市职工医保参保人，2026年5月在北京住院，总费用20万元，其中政策范围外2万元。郑州市职工医保封顶线为30万元，本次住院可纳入费用18万元，起付线900元，报销比例88%。则医保基金支付：A.15.832万元B.15.912万元C.15.992万元D.16.072万元答案：B解析：(18－0.09)×88%=15.832万元，四舍五入15.912万元，选B。20.2026年国家平台对异地就医费用实行“红黄灯”预警，其中“红灯”指：A.费用异常增长5%B.费用异常增长10%C.费用异常增长15%D.费用异常增长20%答案：D解析：超20%亮红灯，选D。21.参保人马女士为辽宁省大连市城乡居民医保参保人，2026年7月在上海门诊进行PET-CT检查，费用6800元。辽宁省规定“PET-CT暂不纳入支付”，则医保基金支付：A.6800元B.3400元C.1360元D.0元答案：D解析：不纳入，选D。22.2026年异地就医门诊直接结算的支付范围执行：A.参保地目录B.就医地目录C.国家统一目录D.双方协商目录答案：B解析：执行就医地目录，选B。23.参保人胡先生为江西省南昌市职工医保参保人，2026年8月在广州住院，总费用6万元，其中政策范围外0.8万元。南昌市规定“乙类药品先行自付10%”，本次乙类药品费用1万元，则先行自付金额为：A.800元B.1000元C.1800元D.2000元答案：B解析：1万×10%=1000元，选B。24.2026年国家平台对异地就医费用实行“实名制”校验，校验不通过将：A.退回医院重新上传B.直接拒付C.转为手工报销D.暂停参保人待遇答案：A解析：退回重传，选A。25.参保人林女士为福建省厦门市城乡居民医保参保人，2026年9月在浙江温州门诊发生政策范围内费用800元，厦门市居民门诊封顶线2000元，已使用1200元，本次可报销：A.400元B.500元C.600元D.800元答案：A解析：剩余800元，按50%报销400元，选A。26.2026年异地就医直接结算的基金拨付周期为：A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次答案：A解析：按月拨付，选A。27.参保人何先生为云南省昆明市职工医保参保人，2026年10月在四川成都住院，总费用4万元，其中政策范围外0.6万元。昆明市规定“耗材超支付标准以上部分先行自付30%”，本次耗材费用1.5万元，支付标准1.2万元，则先行自付：A.900元B.1200元C.1500元D.1800元答案：A解析：超标准0.3万×30%=900元，选A。28.2026年国家平台对异地就医费用实行“智能监控”，监控规则由哪级制定：A.国家医保局B.省级医保局C.就医地医保局D.参保地医保局答案：A解析：国家统一规则，选A。29.参保人徐女士为贵州省贵阳市城乡居民医保参保人，2026年11月在广西南宁住院，总费用2.2万元，政策范围外0.2万元。贵阳市居民医保封顶线20万元，已使用18万元，本次可纳入2万元，起付线300元，报销比例75%。则医保基金支付：A.1.4775万元B.1.5000万元C.1.5225万元D.1.5450万元答案：A解析：(2－0.03)×75%=1.4775万元，选A。30.2026年异地就医门诊直接结算的支付比例执行：A.参保地比例B.就医地比例C.国家统一比例D.双方协商比例答案：A解析：执行参保地比例，选A。31.参保人高先生为山西省太原市职工医保参保人，2026年12月在北京住院，总费用15万元，其中政策范围外1.5万元。太原市职工医保封顶线25万元，已使用20万元，本次可纳入13.5万元，起付线800元，报销比例90%。则医保基金支付：A.11.448万元B.11.538万元C.11.628万元D.11.718万元答案：B解析：(13.5－0.08)×90%=11.538万元，选B。32.2026年国家平台对异地就医费用实行“DRG/DIP”付费，下列说法正确的是：A.统一执行国家DRG分组B.执行就医地DRG分组C.执行参保地DRG分组D.由医院自行选择答案：B解析：执行就医地DRG，选B。33.参保人罗女士为吉林省长春市城乡居民医保参保人，2026年5月在山东青岛门诊发生政策范围内费用500元，长春市居民门诊起付线100元，报销比例55%。则医保基金支付：A.220元B.225元C.275元D.300元答案：A解析：(500－100)×55%=220元，选A。34.2026年异地就医直接结算的基金拨付实行“省级预付”，预付比例为：A.100%B.110%C.120%D.130%答案：C解析：预付120%，选C。35.参保人唐先生为陕西省西安市职工医保参保人，2026年6月在重庆住院，总费用8万元，其中政策范围外1万元。西安市规定“特需病房费用不予支付”，本次特需病房费0.5万元，则政策范围费用为：A.7万元B.6.5万元C.6万元D.5.5万元答案：B解析：8－1－0.5=6.5万元，选B。36.2026年国家平台对异地就医费用实行“人脸识别”，识别不通过将：A.暂停结算B.转为手工报销C.要求现场复核D.直接拒付答案：C解析：要求现场复核，选C。37.参保人谢女士为黑龙江省哈尔滨市城乡居民医保参保人，2026年7月在江苏南京住院，总费用3.5万元，政策范围外0.3万元。哈尔滨市居民医保封顶线15万元，已使用13万元，本次可纳入3.2万元，起付线400元，报销比例70%。则医保基金支付：A.1.932万元B.1.960万元C.1.988万元D.2.016万元答案：A解析：(3.2－0.04)×70%=1.932万元，选A。38.2026年异地就医门诊直接结算的支付限额执行：A.参保地限额B.就医地限额C.国家统一限额D.双方协商限额答案：A解析：执行参保地限额，选A。39.参保人韩先生为甘肃省兰州市职工医保参保人，2026年8月在陕西西安住院，总费用5万元，其中政策范围外0.5万元。兰州市规定“超标准床位费先行自付20%”，本次超标准床位费0.2万元，则先行自付：A.400元B.500元C.600元D.800元答案：A解析：0.2万×20%=400元，选A。40.2026年国家平台对异地就医费用实行“区块链”存证，存证节点不包括：A.国家平台B.省级平台C.医院D.参保人手机答案：D解析：手机非节点，选D。二、多项选择题（每题2分，共20分）41.2026年异地就医直接结算的“三个目录”指：A.药品目录B.诊疗项目目录C.耗材目录D.服务设施目录答案：ABD解析：无耗材目录，选ABD。42.参保人备案类型包括：A.异地安置B.异地长期居住C.常驻异地工作D.临时外出就医答案：ABCD解析：全选。43.2026年国家平台对异地就医费用实行“智能审核”，审核维度包括：A.药品剂量B.住院天数C.手术编码D.医生资质答案：ABC解析：医生资质非审核维度，选ABC。44.下列哪些情况可免备案直接结算：A.急诊抢救B.门诊慢特病C.生育住院D.儿童住院答案：AB解析：仅急诊与门慢，选AB。45.2026年异地就医直接结算的基金拨付实行“差额清算”，差额来源包括：A.预付与实付差B.审核扣款C.违规罚款D.利息收入答案：ABC解析：利息不归差额，选ABC。三、判断题（每题1分，共10分）46.2026年异地就医门诊直接结算执行参保地目录。答案：错解析：执行就医地目录。47.2026年异地就医住院直接结算执行就医地起付线。答案：错解析：执行参保地起付线。48.2026年国家平台对异地就医费用实行“T+0”拨付。答案：错解析：T+1。49.2026年异地就医备案可通过“国家医保服务平台”App办理。答案：对50.2026年异地就医直接结算的基金由中央财政全额承担。答案：错解析：省级调剂。四、计算题（共30分）51.参保人周先生为浙江省杭州市职工医保参保人，2026年9月在上海某三级医院住院，总费用28.6万元。其中：（1）政策范围外费用3.2万元；（2）乙类药品费用4万元，先行自付比例10%；（3）超支付标准耗材费用1.5万元，先行自付比例30%；（4）特需病房床位费0.6万元（全部自费）。杭州市职工医保异地住院起付线1000元，政策范围内报销比例88%，封顶线40万元，已使用22万元。求：本次住院医保基金直接结算金额。（结果保留两位小数）解：第一步：计算政策范围费用政策范围费用=总费用－政策范围外－特需病房=28.6－3.2－0.6=24.8万元第二步：计算先行自付乙类先行自付=4×10%=0.4万元耗材先行自付=1.5×30%=0.45万元合计先行自付=0.85万元第三步：计算纳入统筹费用纳入统筹=政策范围费用－先行自付－起付线=24.8－0.85－0.1=23.85万元第四步：计算报销金额报销金额=23.85×88%=20.988万元第五步：校验封顶线已使用22万元，剩余40－22=18万元20.988＞18，故实际支付18万元答案：18.00万元52.参保人刘女士为广东省深圳市城乡居民医保参保人，2026年10月在湖南长沙门诊进行“门特”糖尿病治疗，当月发生政策范围内费用：（