2026年CT诊断报告单

2026年CT诊断报告单【患者基本信息】姓名：**性别：女年龄：54岁姓名：**性别：女年龄：54岁检查号：CT-26-04-0782住院号：2026-10347检查时间：2026-03-1710:42—10:58检查设备：SiemensSOMATOMDefinitionFlash双源CT（128×2层）扫描参数：120kVp，380mAs，层厚0.6mm，螺距0.6，旋转时间0.28s，矩阵512×512，迭代重建ADMIRE强度3对比剂：Iopamidol370mgI/ml，90ml，流率4.5ml/s，生理盐水40ml冲管扫描期相：平扫、动脉期（25s）、门脉期（55s）、延迟期（3min30s）检查部位：上腹部（膈顶至髂嵴）+三维重建（VR、MIP、MPR）【临床摘要】主诉：右上腹隐痛3月，皮肤黄染10天，CA19-9187U/ml（↑），总胆红素68μmol/L（↑），ALT112U/L（↑）。既往：2型糖尿病8年，BMI28.4kg/m²，否认肝炎、手术史。申请目的：明确梗阻性黄疸原因，评估胰胆管扩张程度及周围血管关系，肿瘤分期。【影像所见】一、肝脏形态、大小：左右叶比例尚可，肝缘轻度钝圆，肝裂略增宽，提示轻度脂肪浸润（CT值平扫42HU）。实质密度：动脉期未见异常高强化灶；门脉期肝实质强化均匀，延迟期无异常廓清。血管：肝动脉起源正常，右前支（A6）与肝总管交叉处受压弧形移位；门静脉主干直径12mm，右支近端局部被软组织肿块包绕约180°，管腔轻度变窄但未见充盈缺损；肝静脉汇入下腔静脉通畅。胆管：肝内胆管普遍扩张，左肝管3.8mm，右肝管4.1mm，肝总管直径11mm，于胰头上方水平突然截断，截断端呈“鸟嘴”样改变，长约8mm，管壁不规则增厚，最厚处3.2mm，增强后呈轻-中度延迟强化（动脉期CT值+18HU，延迟期+31HU）。胆囊增大，壁厚3mm，腔内未见阳性结石，胆囊管通畅。二、胆囊形态：长径9.7cm，宽径4.2cm，张力增高；壁分层强化，黏膜线完整，周围脂肪间隙清晰，未见积液。内容物：胆汁CT值14HU，底部见一枚低密度小结节，直径5mm，无强化，考虑胆固醇性息肉。三、胰腺形态：胰腺体尾部萎缩，实质密度均匀；胰头增大，前后径4.6cm，钩突圆钝。实质：动脉期胰头区见一低强化肿块，边界欠清，大小2.8cm×2.3cm×2.5cm（左右×前后×上下），CT值42HU（动脉期），门脉期53HU，延迟期65HU，强化曲线呈“缓慢上升”型；肿块与邻近十二指肠降段内侧壁脂肪间隙消失，与肠系膜上静脉（SMV）后壁贴邻长度1.9cm，夹角<90°，但静脉轮廓尚存在，管腔无变形。胰管：主胰管体尾部均匀扩张，最大径5mm，于胰头水平被肿块截断，远端未见钙化。周围：胰周脂肪间隙浑浊，可见细索条影，未形成包裹性积液；胰头后方脂肪间隙内见数枚小淋巴结，短径5–7mm，轻度强化，形态尚规则。四、胆总管下段胆总管胰内段长约2.5cm，壁环形增厚，最厚处2.8mm，增强后呈延迟强化，管腔渐进性变窄，最窄处2mm，近端肝外胆管直径11mm，呈“双管征”。胆总管与胰管在壶腹部呈“平行征”，未见共同管扩张，未见阳性结石。五、脾脏大小正常（上下径9.2cm），实质均匀，CT值平扫52HU，增强三期呈均匀强化；脾静脉通畅，未见侧支循环。六、双肾及肾上腺双肾形态、大小对称，实质未见异常密度；右肾盂内见点状高密度影，直径3mm，无强化，考虑微小结石；左肾囊肿（BosniakⅠ类），直径1.2cm；肾上腺未见增生或占位。七、血管轴腹主动脉壁散在斑点状钙化，未见动脉瘤；肠系膜上动脉（SMA）起始部无狭窄，与胰头肿块最短距离0.8cm，脂肪间隙尚存；SMV与脾静脉汇合处管径10mm，壁光滑；门静脉-肠系膜上静脉轴未见癌栓。八、淋巴结肝门区：一枚淋巴结短径9mm，轻度强化，边界清晰；胰头周围：3枚，短径5–7mm；腹腔干周围：1枚，短径6mm；腹主动脉旁：未见>8mm淋巴结；上述淋巴结均未见中央坏死或明显高强化。九、腹膜及远处腹膜未见增厚，无腹水；大网膜、肠系膜未见结节；肺底扫描野内未见明显占位；所见骨质未见破坏。【三维重建】1.VR胆道成像：肝内胆管“树枝状”扩张，于肝总管水平截断，断端呈“鸟嘴”狭窄。2.MIP血管成像：门静脉右支局部受侵，呈“切迹”征，但管腔通畅；SMV与肿瘤贴邻，但无“齿梳”征。3.MPR冠状位：胰头肿块与十二指肠降段内侧壁间脂肪间隙消失，与胆总管下段呈“双管包埋”表现。【影像诊断】1.胰头钩突区乏血供肿块（2.8cm×2.3cm×2.5cm），伴远端胰管、肝内外胆管扩张，考虑胰腺导管腺癌（cT2）。2.门静脉右支局部受侵（<180°），SMV贴邻但管腔未狭窄，可切除性评估为BR-0（交界可切除）。3.胆总管下段壁环形增厚并渐进性狭窄，考虑肿瘤浸润或继发性硬化性胆管炎。4.胰周及肝门区小淋巴结，短径<10mm，目前无明确转移征象，建议EUS-FNA分期。5.慢性胆囊炎表现，胆囊胆固醇性息肉。6.轻度脂肪肝；右肾微小结石；左肾单纯囊肿。【可切除性评估（基于NCCN2026版）】动脉：SMA、肝动脉、腹腔干未受累。静脉：门静脉受侵<180°，SMV可游离，预计可行“钩突优先”联合门静脉鞘剥除。邻近器官：十二指肠降段局部受侵可能，需行胰十二指肠切除术（Whipple）。远处：未见肝转移、腹膜转移。综合：BR-0，建议MDT讨论后行新辅助化疗（mFOLFIRINOX×3周期）+手术。【鉴别诊断思路】1.自身免疫性胰腺炎（AIP）：虽胆总管壁呈延迟强化，但无“鞘样”弥漫增厚，IgG4血清学未报，胰尾萎缩不支持。2.胆总管下段癌：胆总管壁增厚为主，胰头肿块相对小，但MRCP可进一步鉴别；本例胰头肿块更显著，胰管截断更支持胰源。3.神经内分泌肿瘤：动脉期高强化为特征，本例呈低强化，可排除。4.沟槽性胰腺炎：位于胰头背侧与十二指肠间，常伴囊变，本例位置偏钩突，无囊变，可排除。【建议下一步检查】1.上腹部MRI+MRCP+肝胆特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）评估胆道狭窄长度及胰胆管解剖变异。2.超声内镜（EUS）引导下细针穿刺活检，并行弹性成像评估肿瘤硬度。3.PET/MR（68Ga-FAPI）检测隐匿性转移，尤其腹膜及小淋巴结。4.术前门静脉三维打印模型，模拟“动脉先行”联合门静脉鞘剥除路径。【影像科医师提示】1.若行新辅助化疗，建议每2周期复查CT，采用同一扫描协议，用AI辅助体积测量