护理文书书写质量考评标准

护理文书书写质量考评标准（2016修订试行）（满分100分）护理文书质量分级标准护理文书总分为100分；≥75分为合格（其中≥90分为甲级护理文书，75-89分为乙级护理文书，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级护理文书）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格护理文书（丙级护理文书）项目考核要求项目编号扣分情况扣分标准A.书写基本要求20分护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录等。护理文书均可以采用表格式记录。1.使用蓝黑墨水、碳素墨水。2.楣栏项目填写完整。3.应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。4.书写错误应在错字上划双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。5.签名必须是本人手工签名【打印出来的记录，本人必须在打印体名字旁加手工签名，同一时间点上（30分钟内）的签字可以用拉箭头的方式进行】，不得模仿或代签。6.未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核并签字，签名格式为：注册护士/未注册护士7.护理文件体现客观、真实、有效，须及时记录，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。8.不得编造和提前记录。9.护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间应具体到小时、分钟，采用24小时制记录。10.护理文书必须保持完整，不得缺页。11.护理文书是护理质量的客观体现，护理人员需加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士竭尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。A1未按要求使用蓝黑墨水、碳素墨水。1分/处A2填写不完整，包括楣栏空项。1分/处A3字迹潦草，不易辨认。3分/处A4有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等出现书写错误单项否决A5缺签名、未用手工签名或模仿/代签名10分/处A6无执业资格护士签名/签名格式不符合要求10分/3处A7护理记录未按要求在规定时间内完成10分A8编造或提前记录单项否决A9文件中关键的时间位点（如入院、转出、转入、出院、死亡时间、病情变化、医嘱执行时间、重要措施实施时间等）有明显错误或两处以上不一致（责任在护理相关记录的）10分A10护理文件缺页或不全造成文件不完整。单项否决B体温单20分1.填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如2011-4-20），其余6天如在同月内则只填写日，如跨月则填写月、日（5-13），如跨年则填写年、月、日。2.用红碳素笔在40—42℃之间相应的时间格内纵向填写入院、转入、转出、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟）。3.新入病人、精神科监护病人、病危病人，每天测量体温三次，腋温37℃-38.5℃每日测体温4次（08:00、12:00、16:00、20:00）绘制在体温单上，精神病护理级别的新入病人连测3天（9次）体温脉搏后如无异常则与其他住院病人一样每天午间14:00测量体温、脉搏一次并绘制在体温单上。4.病人发热，腋温≥38.6℃，每4小时至少测量腋温一次，待体温正常3次后改为每日测量一次并绘制在体温单上。5.体温、脉搏绘制点圆线交差清晰（体温绘制完全用腋温标记，无需在实测结果上再加0.3）。患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水笔/碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后2次体温相连。腋温≥38.6℃遵医实施物理降温后要有物理降温标识。脉搏短绌者心率用红“o”表示，心率与脉搏曲线之间用红线相连。使用心脏起搏器的患者，心率应以“eq\o\ac(○,H)”表示，相邻两次心率之间用红直线相连。6.患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑墨水/碳素笔竖写“患者不在”。7.需要测量呼吸的患者，将所测呼吸次数用黑“●”表示，两次之间用黑直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“eq\o\ac(○,R)”表示，相邻两次呼吸之间用黑直线相连。8.体温单底栏填写的内容有呼吸、体重、血压、大小便次、出量、入量等内容；以上填写的内容用数字填写。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床”文字表示。9.大便填写每24小时记录一次，大便失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后用“E”作为分母，大便次数以分子表示。10.小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“米”表示，留置尿管用“C”作为分母表示，将尿量作为分子记录。B1楣栏空项。1分/处B2日期书写错误1分/处B2在40-42℃相应栏内入院、转入、出院、死亡等书写缺陷。2分/处B3、4测量体温次数不够。1分/处B5体温、脉搏绘制错误或不规范，呼吸填写错误，页面不清洁。1分/处B6病人外出未按要求填写。1分/处B8入院当日无血压、体重，每周无血压、体重记录，未按要求记录出入量。1分/处B9大便记录错误。1分/处B10小便记录错误。1分/处C医嘱单10分准确、及时执行医嘱。2.护士在执行医嘱时必须有医生签名。3.护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名，临时医嘱的执行时间待临时医嘱单打印出来后手工填写并签名。4.药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单上，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（－）”表示。药物过敏试验结果必须由护士2人共同查看签名。不得同时在患者同一手臂进行两种药物过敏试验，护士必须在一种药物过敏试验结果观察后，再在另一手臂进行另一种药物过敏试验。不能在同一时间点记录两种药物过敏试验的结果。输血须双签名。医嘱每日超改后必须进行核对，核对确认无误后签字认可。每周必须进行医嘱大查对，并签字。核对后签字在医嘱查对记录本上。C1未准确、及时执行医嘱5分C2未按要求签名2分C3执行无医生签名的医嘱10分C4执行医嘱后未签名及填写时间5分C5皮试内容不清晰，未按要求两人签名，未按要求记录。2分/处C7医嘱未核对，核对后无签字单项否决D护理记录单30分1.记录准确反映病情，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，有效果评价。2.根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每两小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化时及时报告医生并记录；新入院三天、精神科监护的病人，病情若无特殊变化，则每班记录不少于一次。转入病人记录转入时间，转入时的情况，测量一次T、P、Bp。三天后每天测T、P一次，询问大、小便情况、测体重、BP一次，每周记录护理记录1次。精神病人住院时间在6个月以上，每2周记护理记录一次。（每周进行一次护理记录时，必须与患者交谈，了解其内心动态后才能记录。）护理记录突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。举例：（患者出现腹痛：应记录出现腹痛的时间、腹痛的性质、范围、医生所给予的处置、护理上采取的措施、疾病转归如何等）（患者出现皮疹：应记录皮疹出现的部位、范围、压之是否褪色、是否有分泌物、是否高出皮肤、医生所给的处置、护理上采取的措施、转归等。）3.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。4.整份护理记录中应把护理程序（评估、诊断、计划、措施、评价）体现出来。5.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、噎食、输液或输血反应、烫伤、压疮等）时有记录。D1护理措施不当导致并发症、对危及生命的状态或重要病情变化未及时予以观察、记录/对一般病情变化未及时观察或记录。10分/处D2巡视、观察未按医嘱、护理级别及危重病人的要求，记录未反映患者病情变化、处理及效果评价。（护理程序在护理记录中应有所体现。）3分/处D3患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符（责任在护理相关记录的）10分/处D4护理程序（评估、诊断、计划、措施、评价）缺一项单项否决D5发生突发事件不及时记录或无记录10分/处E交班报告10分书写顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）、再写进入病区的患者（新入、转入，最后写本班重点患者）。书写要求：值班护士早班用蓝黑、碳素水笔书写，中班、夜班用红笔书写，项目填写完整。“病危”患者在患者姓名下方用红笔注明“※”标识。既是新入又是病危的患者：在患者的姓名下方，先用红笔书写“新入”字样，再用红笔注明“※”标识。对患者情况采用“提示性”书写，具体情况反映在护理记录单上。如：交班报告提示“患者于2pm入院”或“患者体温升高”或“患者病情波动”或“患者入院第二天”等即可，——具体的情况、体温变化、采取的措施、效果则反映在护理记录单上。重点病人交班：需防范的患者交患者床号和姓名。（白板上有相应标识）约束病人交约束人次，约束的方式。E1记录人数与实际不符3分/处E2未按要求使用蓝色、蓝黑