延续护理的现状与发展思路的临床应用

延续护理现实状况与发展思绪临床应用延续护理的现状与发展思路的临床应用1/46主要内容❤一、延续护理概念❤二、延续护理服务模式❤三、延续护理服务对象❤四、延续护理服务内容❤五、延续护理对护士素质要求❤六、国内外延续性护理实践❤七、延续护理临床应用❤八、延续护理发展思绪延续护理的现状与发展思路的临床应用2/46一、延续护理概念

延续护理的现状与发展思路的临床应用3/46

延续护理—定义

❤延续护理是经过一系列行动设计,用以确保患者在不一样健康照护场所﹙如从医院到家庭﹚及同一健康照护场所﹙如医院不一样科室﹚得到不一样水平协作性与连续性照护，通常是指从医院到家庭延续，包含经由医院制订出院计划，转诊，患者回归家庭或小区后连续随访与指导。延续护理的现状与发展思路的临床应用4/46

延续护理—产生背景

❤20世纪80年代,美国实施了医疗保险制度改革（DRG－前瞻性付费制度）。❤年美国医保支付委员会统计18％医疗保险受益人30天内再入院。❤美国老年患者及慢性病患者不停增多，对应医疗负担和医疗费用展现不成百分比高速增加，为了处理这一问题，政府决议者、纳税人及其它利益相关机构，开始致力于协调健康服务改革。延续护理的现状与发展思路的临床应用5/46延续护理—产生背景❤美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院老年患者提供“延续护理干预”临床试验，对于降低患者返院次数和降低医疗用费取得了显著效果。❤美国科罗拉多大学－丹佛分院经过试验发展出一个以“高级实践护士

(APN)”

为主导延续性护理模式，其服务对象是因各种内外科疾病住院治疗后回家中休养慢性病患者，经过制订综合性出院后护理计划，使患者在出院后能够得到延续、适当护理服务。❤延续性护理逐步应用于临床。延续护理的现状与发展思路的临床应用6/46❤患者信息延续：患者在不一样医疗场所转诊过程中确保患者信息准确性。❤医疗护理服务延续：在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性健康照护。❤医护患关系延续：在患者接收不一样健康照护者提供服务同时，也一直保持忠诚和信任“医-护-患”关系。

延续护理—含义

延续护理的现状与发展思路的临床应用7/46延伸优质护理服务：“三方延续”

向出院患者提供院外健康指导❤常规随访，建立随访档案❤健康指导，处理健康问题❤（造口护理，导管维护，透析护理等）一方延续护理的现状与发展思路的临床应用8/46延伸优质护理服务：“三方延续”

向小区护士提供专业技术支持❤医院护士参加护理会诊、查房

专业技能培训

❤与小区护士合作共研二方延续护理的现状与发展思路的临床应用9/46

向患者家庭提供健康维护知识❤对患者不良生活习惯进行及时纠正和指导，提升患者遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。❤是近年来提倡一个人性化服务模式❤是优质护理服务理念创新和拓展。延伸优质护理服务：“三方延续”三方延续护理的现状与发展思路的临床应用10/46

延伸优质护理服务：“三方得益”

医改政策惠民利民详细表现❤病人住院天数，医疗费用，感染风险下降❤缓解病人看病难，医疗资源有效利用❤病人健康连续维护，降低返院率一方延续护理的现状与发展思路的临床应用11/46

病人至上优质护理理念—全程连

续护理服务表达❤入院-----住院-----出院（全程直线连续服务模式）❤入院-----住院-----出院-----小区（全程曲线连续服务模式）

延伸优质护理服务：“三方得益”

二方延续护理的现状与发展思路的临床应用12/46

护理专业价值表达❤医院护士护理服务作用点❤小区服务功效放大❤护士价值升华

延伸优质护理服务：“三方得益”

三方延续护理的现状与发展思路的临床应用13/46延续护理—特点

❶

延续性护理含有复杂多维度、多机构、跨专业属性。❷延续性护理特征：❤综合性：是指综合评定患者情况，促进从医院到小区或家庭延续性服务实现。❤延续性：是指确保常规随访持久性。❤协调性：是指医护人员之间或医护人员与患者照护者之间沟通协调。❤合作性：是指患者与医护人员就设定特定目标而进行相互合作。延续护理的现状与发展思路的临床应用14/46延续护理—特点

❤

在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型医院，护理工作也并非仅由护士来负担。❤是一个多学科人员综合性组织，是一个延续性护理团体，其关键是护理人员，还包含医生、高级实践护士、小区护士、家庭护士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其它卫生服务人员等。❤

延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务时间，横向拓展护理服务层次，以尽可能满足患者自医院回归家庭和社会后健康需求。延续护理的现状与发展思路的临床应用15/46二、延续护理服务模式延续护理的现状与发展思路的临床应用16/46延续护理—服务模式

❤建立以护士为主多学科专业合作团体，患者及其家眷作为团体一员，对出院前患者进行综合性护理评定，出院后随访跟进，电话随访和家庭访视等，随访期间及时进行护理评定，依据患者需求提供个性化护理干预，协调处理患者健康问题。❤服务对象主要集中在高危，患慢性病老年人，提供生理，心理，社会全方位整体护理服务。延续护理的现状与发展思路的临床应用17/46延续护理—服务模式

❤针对患者详细疾病制订系统、以循证为基础延续护理计划。❤建立护士、患者及照料者沟通渠道，重视三者之间协调合作。❤经过健康教育增强患者对疾病认识和自我护理技能，影响其对健康态度和行为，主动参加到自我护理活动中，改进自我护理行为和提升自我护理能力。延续护理的现状与发展思路的临床应用18/46三、延续护理服务对象延续护理的现状与发展思路的临床应用19/46延续护理—服务对象❤有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求患者❤老年，高龄，独居或缺乏社会支持者❤慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性肺疾病等❤外科疾病及手术后；如髋部骨折，周围血管疾病，冠动脉搭桥术后❤产妇和早产儿、儿科慢性病❤长久接收放化疗肿瘤患者❤有重复跌倒史老年患者❤其它；如大小便失禁，长久置管，需长久换药等延续护理的现状与发展思路的临床应用20/46四、延续护理服务内容延续护理的现状与发展思路的临床应用21/46

延续护理—服务内容

❤药品指导：药名，药品不良反应，服用方法，协调用药等❤饮食指导：提供个体化指导❤症状管理与识别：出院后病情恶化症状识别及应对❤居家环境评定提供对应提议：侧重于预防老年人跌倒安全知识❤活动／锻炼指导：活动方式，时间，活动度等❤康复指导：辅助器具使用，康复训练等❤社会支持：对有需要患者及家眷帮助联络社工服务❤心理指导：提供心理支持，情绪疏导延续护理的现状与发展思路的临床应用22/46五、延续护理对护士素质要求延续护理的现状与发展思路的临床应用23/46

延续护理—素质要求

❤5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病护理办法。❤要有丰富专科知识和受过本专业技能培训。❤除了要具备广博专业知识，还要有良好沟通互动能力，能够与病人进行有效交流和沟通。❤实施延续护理护士必须具备了过硬业务素质，才能够确保延续护理取得理想效果。延续护理的现状与发展思路的临床应用24/46六、国内外延续性护理实践延续护理的现状与发展思路的临床应用25/46

国外延续性护理实践

美国❤基于小区延续性护理模式小区与医院有亲密关系家庭医院，日间医院❤基于医院延续性护理隶属于医院或以医院为主协同小区开展延续护理设置老年急性照护机构：专门为老人设计无障碍环境，（提升老年人及家眷对出院准备）❤医患合作模式（与患者、家眷、社工、照料者等一起制订出院计划）延续护理的现状与发展思路的临床应用26/46

日本

❤

有34％医疗机构设置小区护理站，为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯通于患者从入院到出院后整个康复过程。澳大利亚❤患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者依从性。

国外延续性护理实践

延续护理的现状与发展思路的临床应用27/46国内延续护理—实施现实状况

香港

❤

香港地域最早引入延续性护理模式，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病延续性护理研究。延续护理的现状与发展思路的临床应用28/46国内延续护理—实施现实状况

台湾❤双连安养中心❤慈济医院❤荣民总医院❤天主教圣马尔定医院❤建立小区健康卡－定时进行健康体检❤健康教育与咨询－定时进行健康讲座❤心理护理延续护理的现状与发展思路的临床应用29/46国内延续护理—实施现实状况

台湾❤家庭护理单元❤对健康情况较差老人，有小区护理人员每日直接进行护理诊疗，计划，实施护理程序。依据需要制订相关康复护理办法。❤对恢复期或慢性疾病病人，指导家眷作为“家庭护理员”，教给其简单基本护理操作，用药方法等相关知识，小区护理人员每七天1次或2次家访，检验，指导，监督其护理工作。❤对亚健康老人，由小区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理，加健壮康知识宣讲和预防疾病工作。延续护理的现状与发展思路的临床应用30/46

国内延续护理—实施现实状况台湾❤医疗支援团体：

老人科、牙科、康复中心、居家医疗护理团体、健康管理❤当前，香港、台湾等地域已将延续性护理纳入医院常规护理工作，患者入院时就确定了出院计划，出院后转到小区进行随访跟进。延续护理的现状与发展思路的临床应用31/46国内延续护理—实施现实状况❤年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实践，主要针对产后、糖尿病、颅脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。近年来，查到“延续护理”相关文件数每年都呈递增趋势，说明延续性护理越来越受到广大护理人员重视。延续护理的现状与发展思路的临床应用32/46国内延续护理—实施现实状况❤南方医科大学、珠江医院、暨南大学从属第一医院先后成立了“出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行延续护理服务指导。❤珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流平台。并建立了一些相关规章制度和收费标准。❤武汉同济医院开设无偿护士教授门诊及热线电话，为出院后患者提供咨询。延续护理的现状与发展思路的临床应用33/46国内延续护理—实施现实状况❤较多三级医院开设了护理专科门诊：糖尿病、高血压、PICC置管维护、造口、心理咨询等专科门诊，及时接诊门诊或其它科室患者，为患者提供专科护理。❤有部分医院对出院患者发放护理指导卡，（饮食，功效锻炼，用药，复诊指导，并发症预防与观察，心理疏导方法），发放医院及本科室联络电话等，对出院病人进行定时电话随访、家访等延续性护理办法。延续护理的现状与发展思路的临床应用34/46七、延续护理临床应用延续护理的现状与发展思路的临床应用35/46延续护理—临床应用❤建立健全患者健康档案，搭建起护患之间情谊桥梁。❤定时开展健康知识讲座，成为患者良师益友。❤定时开展病友联谊会，成为患者温暖康复之家。❤定时电话随访，传递康复信息延续护理的现状与发展思路的临床应用36/46延续护理—临床应用❤出院指导个体化，把好康复第一关。❤延续专业护理，为慢性病患者保驾护航。❤创新服务项目，满足患者实际需求。延续护理的现状与发展思路的临床应用37/46

延续护理—应用效果

查阅相关报道:❤病人幸福指数↑❤病人自我照料能力↑❤病人治疗护理依从性↑❤病人服务满意度↑❤病人生活质量↑延续护理的现状与发展思路的临床应用38/46八、延续护理发展思绪延续护理的现状与发展思路的临床应用39/46

延续护理—“瓶颈”

❤护理资源短缺，缺乏时间和精力家访，对患者而言，时间和空间可及性均比较差。（仅由出科护士电话随访，经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高）。❤延续性护理意识较淡薄，传统意义上，患者出院便意味着患者与医院之间关系结束，出院后患者只能经过回院复诊才能得到相关健康信息。❤专科护士培训力度不够，护士无法为全部病人实施更专业延续护理。延续护理的现状与发展思路的临床应用40/46❤患者出院后包括其它学科问题，如加药，康复锻炼等，不能及时支持，缺乏团体协作。❤医疗体制所限，享受到延伸护理人群较局限。❤从循证角度看，在实施中还没有详细全方面方案和完整统计，在评价时没有客观指标。

延续护理—“瓶颈”

延续护理的现状与发展思路的临床应用41/46延续护理—发展思绪❤以小区护士为主导，整合小区卫生及社会公共资源，提供从医院到小区延续性护理服务，以此为基础，不停完善和发展适合我国国情延续性护理模式，建