中医体质判定及其健康状况调查表

中医体质判定及其健康状况调查表一、引言中医体质理论是中医理论的重要组成部分，它强调个体在先天禀赋和后天调养的基础上，形成了不同的体质类型。不同的体质类型具有不同的生理特征和疾病易感性，通过对中医体质的判定，可以更好地了解个体的健康状况，为个性化的养生保健和疾病防治提供科学依据。本调查表旨在详细收集个体的相关信息，以准确判定中医体质类型并评估其健康状况。二、基本信息1.个人信息项目详情姓名填写本人真实姓名性别男/女年龄周岁职业具体职业，如教师、工人、公务员等民族如汉族、蒙古族等婚育情况未婚/已婚/离异/丧偶；生育情况（有无子女，生育次数等）联系方式手机号码或电子邮箱2.居住信息项目详情居住地址具体到门牌号居住环境城市/农村/城郊结合部；住房类型（自建房、商品房、公租房等）；周边环境（是否靠近工厂、公园、医院等）三、生活习惯1.饮食饮食习惯项目详情三餐规律是否按时吃三餐（是/否），若否，简述情况口味偏好清淡、偏甜、偏咸、偏辣、偏酸等食量情况大、中、小饮酒情况是否饮酒（是/否），若饮酒，频率（每天、每周几次、偶尔等），每次饮酒量（白酒、啤酒、红酒分别说明）饮茶情况是否饮茶（是/否），若饮茶，茶的种类（绿茶、红茶、黑茶等），饮茶频率和量食物摄入频率食物种类很少（每月少于1次）偶尔（每月1-3次）有时（每周1-2次）经常（每周3-5次）每天谷类及薯类蔬菜水果类畜禽肉类鱼虾贝类蛋类奶类及奶制品豆类及豆制品油脂类2.睡眠项目详情入睡时间一般几点入睡睡眠时长每晚平均睡眠时长睡眠质量好/一般/差，若差，简述情况（如多梦、易醒、难入睡等）午休情况是否有午休习惯（是/否），午休时长3.运动项目详情运动频率每周运动次数运动类型如散步、跑步、游泳、瑜伽等每次运动时长4.吸烟情况项目详情是否吸烟是/否吸烟时长若吸烟，吸烟多少年每日吸烟量四、既往病史1.疾病史疾病名称患病时间治疗情况是否治愈有无复发高血压糖尿病冠心病哮喘胃炎/胃溃疡其他（请注明）2.手术史|手术名称|手术时间|手术原因|恢复情况||---|---|---|---||||||3.外伤史|外伤情况|发生时间|处理方式|恢复情况||---|---|---|---||||||五、家族病史疾病名称家族成员关系（如父母、祖父母等）患病情况高血压糖尿病冠心病癌症（具体类型）其他（请注明）六、中医体质相关症状1.平和质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）面色、肤色润泽头发稠密有光泽目光有神，嗅觉通利唇色红润不易疲劳，精力充沛耐受寒热，适应能力强睡眠良好，胃纳佳二便正常2.气虚质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）容易疲乏容易气短（呼吸短促，接不上气）喜欢安静，懒得说话说话声音低弱无力易出汗舌边有齿痕目光少神口淡，唇色少华肢体容易麻木3.阳虚质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）怕冷，手脚凉耐夏不耐冬喜热饮食精神不振睡眠偏多大便稀溏小便清长面色柔白，目胞晦暗口唇色淡4.阴虚质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）手足心热口燥咽干，总想喝水鼻微干，喜冷饮大便干燥舌红少津少苔面色潮红，有烘热感眼睛干涩唇红微干皮肤干燥，易生皱纹5.痰湿质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）腹部肥满松软面部皮肤油脂较多多汗且黏胸闷，痰多口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏苔腻，脉滑困倦，身重不爽大便正常或不实，小便不多或微混眼睑微浮6.湿热质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）面垢油光易生痤疮粉刺口苦口干身重困倦大便黏滞不畅或燥结，小便短黄男性易阴囊潮湿，女性易带下增多舌质偏红，苔黄腻口气重皮肤过敏现象7.血瘀质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑口唇黯淡或紫舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗易烦，健忘眼眶黯黑头发易脱落，没有光泽肌肤甲错脉象细涩8.气郁质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）神情抑郁，情感脆弱烦闷不乐舌淡红，苔薄白臆想叹息胸胁胀满嗳气，大便偏干睡眠较差对精神刺激适应能力较差容易受到惊吓9.特禀质症状没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）没有感冒时也会打喷嚏没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘容易过敏（药物、食物、花粉等）皮肤容易起荨麻疹皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）皮肤一抓就红，并出现抓痕家族中有遗传性疾病史家族中有患过敏性疾病史七、心理状况1.情绪状态情绪很少有有时有经常有总是有焦虑抑郁烦躁紧张乐观平静2.压力情况项目详情压力来源工作、学习、家庭、经济等，可多选并简述压力程度轻度、中度、重度应对压力方式运动、倾诉、听音乐、购物等，可多选并简述八、女性特殊信息（仅女性填写）1.月经情况项目详情初潮年龄月经周期是否规律（是/否），周期天数（若不规律，简述情况）经期时长月经量多/中/少月经颜色鲜红、暗红、淡红等有无痛经是/否，若有，痛经程度（轻度、中度、重度）及缓解方式有无血块是/否2.孕育情况项目详情怀孕次数生产次数流产次数有无产后并发症是/否，若有，简述情况九、总结通过对以上各方面信息的详细收集和分析，可以较为准确地判定个体的中医体质类型。不同的体质类型对应着不同的健康状况和养生建议。例如，平和质是一种较为健康的体质，应继续保持良好的生活习惯；而气虚质的人则