中国慢性心力衰竭诊疗指南（2025版）

中国慢性心力衰竭诊疗指南（2025版）慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心排血量不足、组织灌注减少及体液潴留为特征，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。我国流行病学数据显示，≥35岁人群心衰患病率约1.3%，且随年龄增长显著升高，70岁以上人群患病率达8.5%。近年来，随着人口老龄化加剧及心血管疾病防治水平提升，心衰患者生存期延长，疾病负担持续加重。2025版《中国慢性心力衰竭诊疗指南》（以下简称“本指南”）基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，对CHF的规范化诊疗进行系统更新，重点聚焦早期识别、精准分型、优化治疗及全程管理，旨在降低住院率与死亡率，改善患者生活质量。一、疾病分型与病理生理新认识本指南延续“基于左心室射血分数（LVEF）”的分型框架，将CHF分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。在此基础上，进一步强调“表型细分”的临床价值：HFrEF以心肌收缩功能障碍为主，病理机制涉及神经内分泌过度激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS、交感神经系统SNS）、心肌重构及能量代谢异常；HFmrEF为HFrEF与HFpEF的过渡状态，部分患者可随病情进展转化为HFrEF，其心肌损伤与重构程度介于两者之间；HFpEF则以心肌舒张功能障碍、心肌僵硬度增加及靶器官（如肾脏、血管）共病为特征，约80%患者合并高血压、糖尿病或肥胖，炎症与纤维化是核心病理机制。值得关注的是，近年研究发现“利钠肽抵抗”现象（即血NT-proBNP或BNP水平未随心衰加重而显著升高）在HFpEF及老年患者中尤为常见，需结合临床症状、体征及心脏超声（如E/e’比值、左心房容积指数）综合判断。此外，心肌细胞能量代谢异常（如线粒体功能障碍、脂肪酸氧化减少）被证实是各型心衰的共同病理基础，为新型治疗靶点（如曲美他嗪、依伐布雷定的代谢调节作用）提供了理论支持。二、早期识别与精准诊断早期诊断是改善心衰预后的关键。本指南强调“无症状期（心衰A、B期）”的筛查与干预：对高血压、糖尿病、冠心病等心衰高危人群（A期），应定期检测NT-proBNP（建议每6-12个月），并通过心脏超声评估左心室结构（如室壁厚度、左心房大小）；对已存在心脏结构异常但无临床症状者（B期），需启动RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）或β受体阻滞剂治疗，延缓心衰进展。临床诊断需遵循“症状-体征-辅助检查”的阶梯式评估流程：1.症状与体征：典型症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及踝部水肿；体征重点关注颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）、肺部湿啰音（以双肺底为主）及心脏扩大（心尖搏动向左下移位）。需注意老年患者症状可能不典型（如以乏力、纳差为首发表现），需结合日常活动能力（如6分钟步行试验）综合判断。2.生物标志物：NT-proBNP是心衰诊断与预后评估的核心指标，排除急性冠脉综合征等干扰因素后，NT-proBNP＞300pg/mL（年龄＜50岁）或＞450pg/mL（年龄≥50岁）提示心衰可能；动态监测（如治疗后下降30%以上）可评估治疗反应。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，与心衰恶化风险相关；生长分化因子-15（GDF-15）及可溶性ST2（sST2）可辅助评估心肌纤维化程度，适用于HFpEF患者的风险分层。3.影像学检查：经胸超声心动图（TTE）为首选影像学手段，需重点评估LVEF、左心室舒张功能（E/A比值、E/e’）、左心房容积指数（LAVI）及瓣膜功能。心脏磁共振成像（CMR）对心肌瘢痕（延迟强化）、心肌水肿及浸润性疾病（如淀粉样变）的诊断价值优于超声，建议用于TTE结果不确定或怀疑特殊病因（如心肌炎、结节病）的患者。核素心肌灌注显像（SPECT）可评估心肌存活情况，指导血运重建决策。三、治疗策略：从“疾病控制”到“整体管理”（一）HFrEF的优化药物治疗本指南延续“新四联”治疗框架（肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），并根据最新证据调整推荐级别：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：取代ACEI/ARB成为HFrEF患者的一线选择（Ⅰ类推荐，A级证据），尤其适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者。起始剂量为沙库巴曲缬沙坦24/26mgbid（体重＜60kg）或49/51mgbid（体重≥60kg），目标剂量为97/103mgbid。需注意ARNI与ACEI需间隔36小时以上使用，避免血管性水肿风险。2.β受体阻滞剂：推荐使用卡维地洛、美托洛尔缓释片或比索洛尔，需从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周倍增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。心率控制目标为静息心率55-60次/分，避免过度减慢（＜50次/分）导致低血压或头晕。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级且LVEF≤40%的患者（Ⅰ类推荐，A级证据），首选非奈利酮（起始剂量10mgqd）或螺内酯（起始剂量10-20mgqd）。需定期监测血钾（基线及用药后2周、1个月、3个月），血钾＞5.0mmol/L时需减量，＞5.5mmol/L时停用。4.SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF患者（Ⅰ类推荐，A级证据），恩格列净（10mgqd）或达格列净（10mgqd）可降低心衰住院及全因死亡风险。其机制除降糖外，还包括利尿、减轻心脏负荷及抗炎作用，尤其适用于合并肾功能不全（eGFR≥20mL/min/1.73m²）的患者。（二）HFpEF与HFmrEF的治疗突破HFpEF的传统治疗以控制血压、心率及容量负荷为主，本指南基于EMPEROR-Preserved、DELIVER等大型临床试验结果，将SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）升级为HFpEF患者的Ⅰ类推荐（A级证据），可降低心衰住院风险约20%。此外，针对HFpEF的核心病理机制（心肌纤维化、炎症），推荐使用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20mgqd）改善左心室舒张功能（Ⅱa类推荐，B级证据）；合并持续性房颤者，控制心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）优先于节律控制。HFmrEF患者的治疗需结合LVEF动态变化：若LVEF呈下降趋势（如6个月内降低≥10%），按HFrEF方案治疗；若LVEF稳定或升高，参考HFpEF管理，重点控制高血压（目标值＜130/80mmHg）及糖尿病（HbA1c＜7.0%）。（三）器械治疗的精准应用1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于HFrEF（LVEF≤35%）、NYHAⅡ-Ⅳ级、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）形态的患者（Ⅰ类推荐，A级证据），可降低死亡率及再住院率。QRS波时限＜130ms或非LBBB形态者需个体化评估（Ⅱb类推荐，B级证据）。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：用于HFrEF患者的一级预防（LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级、预期生存期＞1年）（Ⅰ类推荐，A级证据），二级预防（曾发生心脏骤停或室性心动过速）推荐级别为Ⅰ类（A级证据）。3.左心室辅助装置（LVAD）：作为终末期心衰患者的“桥梁治疗”或“目标治疗”，适用于经优化药物治疗仍有严重症状（NYHAⅣ级）、器官灌注不足（血乳酸升高、肾功能恶化）的患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。四、全程管理与预后改善CHF的管理需从“院内治疗”延伸至“院外随访”，建立“医生-护士-患者-家属”的多学科团队（MDT）模式：1.容量管理：每日监测体重（晨起空腹、排尿后），若3天内体重增加≥2kg，提示体液潴留，需调整利尿剂（如呋塞米加量或联合托伐普坦）。限制钠盐摄入（＜3g/d），避免高钾食物（如香蕉、橙子）与MRA联用导致高钾血症。2.运动康复：病情稳定（NYHAⅡ-Ⅲ级、无静息症状）的患者应在康复医师指导下进行有氧运动（如步行、踏车），初始强度为最大心率的50%-60%（最大心率=220-年龄），每周3-5次，每次20-30分钟，逐步增加至目标强度（70%-80%最大心率）。运动康复可改善运动耐量、降低住院率。3.心理干预：约30%的心衰患者合并抑郁或焦虑，需通过PHQ-9量表筛查，轻度抑郁可通过认知行为疗法（CBT）干预，中重度抑郁需联合抗抑郁药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，避免使用具有心脏毒性的三环类药物）。4.远程监测：利用智能穿戴设备（如动态血压计、心率监测仪）及移动医疗平台，实时采集患者心率、血压、体重及症状数据，预警病情恶化（如体重骤增、静息心率持续＞70次/分），及时调整治疗方案。五、特殊人群的个体化处理1.老年心衰：老年患者常合并多器官功能减退（如肾功能不全、肝功能异常）及多重用药（平均5-8种），需简化治疗方案，减少药物相互作用（如ARB与NSAIDs联用增加肾损伤风险）。药物剂量需个体化调整（如β受体阻滞剂起始剂量为常规剂量的1/4），优先选择代谢途径简单的药物（如比索洛尔经肝肾双通道代谢）。2.女性心衰：女性HFpEF比例更高（约占60%），且对利尿剂更敏感（易发生电解质紊乱），需密切监测血钾、血钠。妊娠合并心衰需多学科协作，避免使用RAAS抑制剂（致畸风险），首选β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）及利尿剂（呋塞米）。3.合并慢性肾病（CKD）的心衰：eGFR＜30mL/min/1.73m²时，ACEI/ARB需减量（如依那普利起始剂量2.5mgbid），避免血肌酐升高＞30%；SGLT2抑制剂在eGFR≥20mL/min/1.73m²