医保定点医药机构飞行检查迎检培训试题及答案

医保定点医药机构飞行检查迎检培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立并执行（），核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。A.费用控制制度B.医疗保障基金使用内部管理制度C.药品采购制度D.患者投诉处理制度2.医保飞行检查中，对于“串换药品”行为的认定，关键依据是（）。A.药品外包装相似B.患者未提出异议C.实际使用药品与医保结算药品不符D.医生口头说明替换原因3.定点零售药店为参保人员提供医保药品服务时，必须留存的购药记录不包括（）。A.参保人身份证复印件B.医保电子凭证或实体卡使用记录C.药品名称、数量、价格D.购药时间及药店经办人员签字4.住院患者医保结算中，“分解住院”的核心判定标准是（）。A.患者主动要求分两次住院B.同一疾病在15日内无合理理由再次入院C.医院床位紧张D.患者未结清上次住院费用5.医保电子凭证核验时，发现参保人委托他人购药，药店应（）。A.直接凭受托人陈述办理结算B.要求受托人提供参保人身份证原件及委托书C.拒绝使用医保结算D.登记受托人联系方式后办理6.医疗机构重复收费的典型表现是（）。A.同一项目在不同日期分别收费B.同一患者一次住院中，对同一医疗服务项目多次计费C.不同患者使用同一耗材分别收费D.医生误操作导致系统重复生成收费条目7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构虚构医药服务项目的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.违法使用基金数额2倍以上5倍以下D.违法使用基金数额1倍以上3倍以下8.门诊慢特病患者处方用量超规定的判定标准是（）。A.普通慢性病一次处方超过4周量B.特殊慢性病一次处方超过8周量C.普通慢性病一次处方超过2周量D.特殊慢性病一次处方超过12周量9.医保飞行检查中，核查药品进销存数据时，重点关注（）。A.药品库存数量与系统登记数量的一致性B.药品采购发票的开具时间C.药品供应商资质D.药品储存温度记录10.定点医疗机构为参保患者提供超出医保支付范围的医疗服务时，正确的处理方式是（）。A.直接使用医保基金结算B.经患者或其家属签字确认后由个人自费C.拆分费用为医保范围内项目D.告知患者转院治疗二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.医保飞行检查重点核查的“三假”行为包括（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假药品2.定点医药机构需留存的医保相关资料包括（）。A.近3年的门诊处方、住院病历B.药品和耗材的采购发票、验收记录C.医保结算清单、费用明细D.医务人员的执业资格证书3.以下属于医保违规行为的有（）。A.将不属于医保目录的中药饮片串换为目录内品种结算B.为未就诊患者开具检查单并上传医保系统C.按实际诊疗情况如实填写医保结算信息D.诱导参保人重复购药并套取医保基金4.医疗机构应对飞行检查的准备工作包括（）。A.开展内部医保基金使用自查，梳理风险点B.组织医护人员学习医保政策及违规案例C.临时修改电子病历数据掩盖问题D.整理并归档近3年的医保相关纸质及电子资料5.医保飞行检查中，对住院患者的现场核查内容包括（）。A.患者身份与医保凭证是否一致B.实际诊疗项目与收费项目是否匹配C.患者是否在院（查房记录）D.病历中检查报告与实际检查时间是否吻合三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医药机构可以将医保结算系统账号转借其他机构使用，只要不套取基金即可。（）2.参保患者使用医保电子凭证购药时，药店无需核对参保人身份信息。（）3.医疗机构为提高收入，可将临床路径中已包含的护理项目单独收费。（）4.零售药店销售非医保药品时，可与医保药品合并开具销售凭证，但需分开结算。（）5.医保飞行检查中发现的问题，经机构解释后可免于处理。（）四、简答题（每题15分，共45分）1.简述定点医疗机构在医保飞行检查中需重点自查的“六个一致”内容。2.列举零售药店常见的5类医保违规行为，并说明其判定依据。3.若飞行检查中发现某医院存在“挂床住院”问题，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.B5.B6.B7.C8.A9.A10.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.×5.×四、简答题1.定点医疗机构需自查的“六个一致”包括：（1）患者身份与医保凭证一致（避免冒名顶替）；（2）实际诊疗项目与收费项目一致（杜绝虚记、多记）；（3）病历记录与检查/检验报告一致（防止伪造检查结果）；（4）药品/耗材使用数量与出入库记录一致（避免串换、虚库）；（5）医保结算数据与财务账目一致（确保资金流向清晰）；（6）医务人员执业资质与诊疗行为一致（禁止非卫技人员行医）。2.零售药店常见5类违规行为及判定依据：（1）串换药品：实际销售非医保药品但结算为医保药品（依据购药记录与结算数据比对）；（2）虚开发票：未实际销售药品但开具医保结算凭证（核查药品库存与销售记录）；（3）盗刷医保卡：未经参保人同意使用其医保凭证（调取监控及签字记录）；（4）超量售药：慢性病一次售药超过4周量（核对处方日期与药品数量）；（5）非医保药品混刷：将保健品、日用品等非药品纳入医保结算（检查销售清单分类）。3.对“挂床住院”问题的处理措施：（1）责令改正，退回违规使用的医保基金；（2）处违