北京医院2025年临床医学(老年病科)病例分析试题及答案

北京医院2025年临床医学(老年病科)病例分析试题及答案【病例摘要】患者，男性，88岁，主诉“反复咳嗽、咳痰30年，加重伴意识模糊2天”于2025年2月11日20:18由急救车送入北京医院老年病科。既往：慢性支气管炎、肺气肿40年，高血压35年，2型糖尿病28年，脑梗死（左侧基底节，2018年）遗留右侧肢体轻偏瘫，骨质疏松15年，前列腺增生20年。长期用药：吸入布地奈德福莫特罗160/4.5μg2吸bid，苯磺酸氨氯地平5mgqd，二甲双胍0.5gtid，甘精胰岛素20U睡前皮下注射，阿仑膦酸钠70mgqw，坦索罗辛0.2mgqn。无烟酒嗜好。入院查体：T38.7℃，P118次/分，R32次/分，BP86/52mmHg，SpO₂78%（储氧面罩10L/min）。消瘦，神志模糊，GCS11分（E3V3M5），口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，右下肺闻及细湿啰音及散在哮鸣音。心界向左扩大，HR118次/分，律齐，P2>A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋下3cm，质中，压痛（+），肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（–）。双下肢轻度凹陷性水肿。右侧肢体肌力4级，Babinski征右侧（+）。实验室：血常规WBC15.2×10⁹/L，N%89%，Hb102g/L，PLT330×10⁹/L；血气（FiO₂0.6）：pH7.21，PaCO₂86mmHg，PaO₂51mmHg，HCO₃⁻38mmol/L，BE+9mmol/L；生化：Na⁺129mmol/L，K⁺5.3mmol/L，Cl⁻90mmol/L，Scr142μmol/L（eGFR42mL/min/1.73m²），ALT38U/L，Alb28g/L，BNP1680pg/mL；糖化血红蛋白8.1%；凝血：PT15s，APTT42s，D二聚体3.2mg/L；心肌酶：cTnI0.06ng/mL（正常<0.04）。痰涂片：革兰阴性杆菌成堆；痰培养（入院第3天回报）：铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、多粘菌素敏感。影像：床旁胸片示右下肺斑片浸润影，双肺纹理增多模糊，肺动脉段凸出；急诊CT肺动脉造影（CTPA）：双侧多发肺段充盈缺损，右心室/左心室直径比1.1，主肺动脉直径31mm；头颅CT：左侧基底节区陈旧腔梗，未见出血。心电图：窦性心动过速，肺型P波，V1~V3导联ST段压低0.1mV。超声心动图：右心室舒张末期内径28mm，三尖瓣环位移（TAPSE）14mm，估测肺动脉收缩压68mmHg，左心室射血分数55%，下腔静脉内径22mm，吸气塌陷率<15%。【入院诊断】1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭2.社区获得性肺炎（铜绿假单胞菌）3.急性肺血栓栓塞症（中高危）4.慢性肺源性心脏病，急性右心衰竭5.高血压3级（很高危）6.2型糖尿病，糖尿病周围血管病变7.脑梗死后遗症8.低钠血症（稀释性）9.慢性肾脏病3期10.骨质疏松症11.良性前列腺增生【住院经过】患者入抢救室后立即给予无创通气（S/T模式：IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂0.6），哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴，低分子肝素（依诺肝素60mgq12h皮下注射），甲强龙40mgq12h，呋塞米20mgiv后持续泵入5mg/h，螺内酯20mgbid，并补镁、限液、保持每日负平衡500–800mL。入院第2天行右心导管检查：肺动脉平均压46mmHg，肺毛细血管楔压10mmHg，心指数2.1L/min/m²；超声提示右心室功能无改善，改为有创机械通气（保护性肺通气，VT6mL/kg，PEEP8cmH₂O，RR22次/分，FiO₂0.5，PaO₂/FiO₂112）。第3天加用阿米卡星0.6gqd（根据eGFR调整），并启动华法林重叠抗凝（INR目标2–3）。第5天出现少尿（尿量<0.5mL/kg·h），Scr升至186μmol/L，BNP2400pg/mL；给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）18h后尿量恢复。第7天复查CTPA：肺动脉充盈缺损部分再通；痰培养转阴。第10天成功拔管，改为高流量湿化氧疗（HFNC40L/min，FiO₂0.35）。第14天转入普通病房，INR2.3，PaO₂/FiO₂235，BNP420pg/mL，下肢水肿消退。第20天患者可床旁坐起，经口进食无呛咳，遂安排出院，继续吸入布地奈德福莫特罗+噻托溴铵，华法林3mgqd（门诊监测INR），康复锻炼，预约老年多学科随访。———试题部分———一、单项选择题（每题1分，共30分）说明：每题只有一个最佳答案，答题时写出题号及选项字母。1.该患者本次意识模糊最主要机制是A.肺性脑病B.低血糖昏迷C.高渗高血糖状态D.急性脑梗死2.入院时血气提示“PaCO₂86mmHg，HCO₃⁻38mmol/L”，其酸碱失衡类型为A.急性呼吸性酸中毒B.慢性呼吸性酸中毒C.急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒D.慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒3.针对该患者铜绿假单胞菌肺炎，首选的联合方案是A.头孢他啶+左氧氟沙星B.哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星C.亚胺培南西司他丁+万古霉素D.头孢哌酮舒巴坦+利奈唑胺4.根据2024年《中国肺血栓栓塞症诊治指南》，该患者危险分层应属A.低危B.中低危C.中高危D.高危5.患者第5天出现少尿、Scr升高，最可能的急性肾损伤类型为A.肾前性B.肾性（急性肾小管坏死）C.肾后性D.急进性肾炎6.老年COPD合并肺心病急性加重时，下列哪项不是利尿剂使用指征A.双下肢水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.收缩压<90mmHgD.BNP>500pg/mL7.该患者低钠血症（Na⁺129mmol/L）最可能机制为A.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）B.胃肠道丢失C.利尿剂过量D.醛固酮缺乏8.启动华法林时与低分子肝素重叠的主要目的是A.避免华法林诱导的血栓倾向B.减少出血风险C.快速达标INRD.降低药物相互作用9.老年患者使用阿米卡星时，下列哪项监测最重要A.听力图B.视野检查C.肌酸激酶D.血钙10.该患者右心导管测得PAWP10mmHg，提示A.左心衰B.容量负荷过重C.毛细血管前肺高压D.二尖瓣狭窄11.若该患者需长期氧疗，每日吸氧时间应不少于A.8hB.12hC.15hD.20h12.下列哪项不是老年综合评估（CGA）核心内容A.认知功能B.营养状况C.社会支持D.肿瘤标志物13.该患者吸入布地奈德福莫特罗后应漱口的主要目的是预防A.口腔念珠菌感染B.声音嘶哑C.支气管痉挛D.药物吸收减少14.老年COPD合并糖尿病，首选的吸入糖皮质激素是A.倍氯米松B.布地奈德C.氟替卡松D.莫米松15.该患者TAPSE14mm提示A.左心室收缩功能受损B.右心室收缩功能中度下降C.右心室收缩功能正常D.三尖瓣狭窄16.该患者HFNC氧流量40L/min时，FiO₂0.35对应的实际吸入氧浓度约为A.28%B.31%C.35%D.40%17.老年肺栓塞患者禁忌使用溶栓治疗的绝对禁忌证是A.年龄>80岁B.既往脑出血C.收缩压<100mmHgD.血小板<100×10⁹/L18.该患者BNP1680pg/mL，最可能反映A.左心室舒张功能不全B.右心室壁张力增加C.肺动脉瓣狭窄D.甲状腺功能亢进19.老年AECOPD患者应用甲强龙40mgq12h，推荐疗程为A.3天B.5–7天C.10–14天D.3周20.该患者第2天行有创机械通气，初始PEEP设置8cmH₂O的主要依据是A.内源性PEEP水平B.平台压<30cmH₂OC.肺顺应性D.血压耐受21.该患者住院期间出现便秘，最安全的缓泻剂是A.番泻叶B.聚乙二醇C.液状石蜡D.硫酸镁22.老年患者华法林起始剂量通常为A.1mgB.3mgC.5mgD.7.5mg23.该患者肺动脉平均压46mmHg，按WHO肺高压分类属于A.动脉性肺高压B.左心疾病相关C.肺疾病/缺氧相关D.慢性血栓栓塞性24.该患者住院第10天拔管，最关键的先决条件是A.体温正常B.白细胞正常C.自主呼吸试验通过D.胸片病灶吸收>50%25.老年COPD患者康复训练推荐强度为A.最大心率30%B.最大心率50–70%C.最大心率85%D.最大心率90%26.该患者出院后继续应用甘精胰岛素，应重点教育的并发症是A.酮症酸中毒B.低血糖C.乳酸酸中毒D.过敏反应27.老年患者使用阿仑膦酸钠时应嘱咐A.睡前整片吞服B.服药后30min内平卧C.服药后30min保持直立D.与钙片同服28.该患者住院期间预防应激性溃疡，首选A.奥美拉唑口服B.泮托拉唑静滴C.硫糖铝口服D.雷尼替丁口服29.该患者住院第5天CRRT治疗，抗凝方案首选A.无肝素B.低分子肝素C.枸橼酸局部抗凝D.阿加曲班30.老年综合评估常用认知筛查量表是A.HAMAB.HAMDC.MMSED.ADL二、多项选择题（每题2分，共20分）说明：每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分。31.该患者有创通气期间出现气道峰压升高，可能原因包括A.气道分泌物堵塞B.支气管痉挛C.肺栓塞再发D.气管导管扭曲E.气胸32.老年AECOPD患者应用NIV失败的危险因素有A.严重意识障碍（GCS<10）B.血流动力学不稳定C.面部创伤D.严重呕吐E.合作差33.该患者急性右心衰竭治疗中，可考虑的血管活性药物包括A.多巴酚丁胺B.多巴胺C.米力农D.去甲肾上腺素E.硝酸甘油34.老年患者使用华法林时，可升高INR的药物有A.阿莫西林克拉维酸B.胺碘酮C.对乙酰氨基酚D.利福平E.氟康唑35.该患者出院随访应包括A.肺功能+6分钟步行试验B.INR监测C.糖化血红蛋白D.骨密度E.下肢静脉超声36.老年COPD患者疫苗接种推荐A.流感疫苗每年B.23价肺炎球菌多糖疫苗C.13价肺炎球菌结合疫苗D.带状疱疹疫苗E.百白破疫苗每10年37.该患者住院期间营养支持原则包括A.总能量25kcal/kg·dB.蛋白质1.2–1.5g/kg·dC.减少碳水化合物供能比例至<40%D.补充ω3脂肪酸E.限制钠摄入<2g/d38.老年肺栓塞患者溶栓适应证包括A.高危（休克或持续低血压）B.中高危且出现右心功能恶化C.年龄<75岁D.出血风险低E.发病<14天39.该患者长期管理中，可降低COPD急性加重次数的措施有A.戒烟B.吸入LAMA+LABA+ICS三联C.肺康复D.长期阿奇霉素E.高流量氧疗>15h/d40.老年患者CRRT治疗并发症有A.低磷血症B.低体温C.枸橼酸蓄积D.空气栓塞E.铝中毒三、填空题（每空1分，共20分）41.该患者PaCO₂86mmHg，按传统公式，急性呼吸性酸中毒时pH预计值≈7.40–________×(PaCO₂–40)/10。42.哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，每日他唑巴坦总量为________mg。43.老年患者华法林抗凝目标INR范围通常为________。44.该患者eGFR42mL/min，阿米卡星剂量应调整为每日________mg（原形0.8g/d）。45.6分钟步行试验中，老年COPD患者少于________m提示预后不良。46.老年综合评估常用日常生活能力量表ADL包括________项。47.该患者HFNC氧流量40L/min，气体加温湿化温度应设置为________℃。48.老年患者吸入ICS后漱口时间应不少于________秒。49.老年AECOPD患者甲强龙40mgq12h，若换算为泼尼松等效剂量为每日________mg。50.该患者住院第5天Scr186μmol/L，按KDIGO标准，分期为AKI________期。51.老年肺高压患者右心导管检查，急性血管反应试验阳性标准：mPAP下降≥________mmHg且绝对值≤________mmHg。52.老年COPD患者长期氧疗，PaO₂目标≥________mmHg或SpO₂≥________%。53.该患者BNP1680pg/mL，若使用NTproBNP，预计值约为________pg/mL（换算系数≈________）。54.老年患者甘精胰岛素注射部位推荐轮换，同一部位间隔至少________cm。55.老年患者阿仑膦酸钠服药后需保持直立________min。56.老年患者23价肺炎球菌多糖疫苗复种间隔≥________年。57.老年COPD患者肺康复训练每周至少________次，每次________min。58.老年患者CRRT使用枸橼酸抗凝，滤后钙离子目标________mmol/L。59.老年患者长期卧床，预防深静脉血栓，低分子肝素剂量依诺肝素为________mgqd。60.老年综合评估MMSE满分________分，≤________分提示认知受损。四、简答题（每题8分，共40分）61.结合病例，简述老年AECOPD患者有创机械通气的拔管流程及关键评估指标（封闭型）。62.该患者住院期间出现少尿型急性肾损伤，请列出CRRT治疗指征及终止指征（封闭型）。63.老年患者多重用药管理原则有哪些？请结合该病例提出3条具体干预建议（开放型）。64.该患者出院后需继续华法林抗凝，请设计一份老年患者可理解的INR自我监测宣教要点（开放型）。65.请简述老年COPD合并肺高压的病理生理机制，并说明该患者肺高压属于哪一类（封闭型）。五、应用题（共40分）66.计算与分析（20分）患者体重55kg，身高168cm，入院第2天行保护性肺通气，设置VT330mL，RR22次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂0.5，测得平台压28cmH₂O，PEEPi6cmH₂O，血气pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂68mmHg。（1）计算肺静态顺应性（Cstat，单位mL/cmH₂O，保留1位小数）。（5分）（2）判断当前通气设置是否达到ARDSnet保护性通气目标，并说明理由。（5分）（3）若需进一步降低PaCO₂，可调整哪些参数？列出2项并说明原则。（5分）（4）该患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）是多少？按柏林标准属于哪一级ARDS？（5分）67.综合决策（20分）患者出院前1天，突发心悸，ECG示快速房颤，心室率150次/分，BP100/60mmHg，无胸痛，血气无缺氧，BNP450pg/mL，电解质正常，T36.8℃，出血风险HASBLED2分，CHA₂DS₂VASc5分。（1）请给出急性心率控制首选药物及剂量，并说明理由。（6分）（2）是否需抗凝升级？说明依据。（6分）（3）若3天后仍未转复，拟行电复律，请列出复律前抗凝要求及该患者具体安排。（8分）———答案与评分要点———一、单项选择题1.A2.D3.B4.C5.A6.C7.A8.A9.A10.C11.C12.D13.A14.B15.B16.C17.B18.B19.B20.A21.B22.B23.C24.C25.B26.B27.C28.B29.C30.C二、多项选择题31.ABDE32.ABCDE33.ABCD34.ABCE35.ABCDE36.ABCD37.ABCDE38.ABDE39.ABCD40.ABCD三、填空题41.0.00842.135043.2.0–3.044.0.645.35046.1047.3748.3049.8050.251.10；4052.60；9053.8400；554.155.3056.557.3；30–6058.0.25–0.3559.4060.30；24四、简答题61.拔管流程：①每日评估撤机readiness（pH>7.30，FiO₂≤0.4，PEEP≤8，血流动力学稳定，GCS≥13）；②自主呼吸试验（SBT）30min（CPAP5cmH₂O或T管）；③通过标准：RR<35次/分，SpO₂≥90%，HR<140次/分，无烦躁出汗，无辅助呼吸肌参与；④气道评估：咳嗽峰流速≥60L/min，分泌物<2mL/h，GCS≥8；⑤拔管后HFNC序贯，监测24h。关键指标：血气、呼吸频率、心率、血压、意识、分泌物量、超声膈肌移动度。62.CRRT指征：①AKI2期+少尿>12h或严重电解质酸碱紊乱；②AKI3期；③容量过负荷致氧合恶化；④BNP持续升高+利尿剂抵抗。终止指征：尿量>0.5mL/kg·h持续24h，Scr下降≥50%或<基线1.5倍，无需依赖血管活性药，电解质酸碱平衡稳定。63.原则：①梳理用药清单，停用重复/无指征药物；②选择Beers标准避免高风险