股骨假体周围骨折临床风险、分型要点与治疗总结2026

股骨假体周围骨折临床风险、分型要点与治疗总结2026股骨假体周围骨折（PPFFs）是指发生在股骨区域内、围绕或邻近股骨假体的骨折，最常见于初次或翻修髋关节置换术后。这些损伤通常累及股骨近端，并可能损害假体稳定性、骨量和整体髋关节功能。由于髋关节置换手术数量的不断增加，这成为一个日益增长的临床关注点。随着人口老龄化和关节置换需求的增加，这些骨折的发生率预计将持续攀升。目前，初次全髋关节置换术（THR）后股骨假体周围骨折的发生率估计为3.5%，预测显示未来30年内每十年将增加约4.6%。股骨假体周围骨折带来了复杂的重建挑战，并与显著的患者发病率相关，包括住院时间延长、活动能力受损和死亡率增加。及时诊断并全面了解患者和假体相关的危险因素，对于优化治疗策略和改善临床预后至关重要。本文旨在阐述PPFFs的流行病学和危险因素，以及这些复杂患者的诊断、管理和治疗原理。一、流行病学：英国的股骨骨折数量从2009年的约64,000例增加到2022年的80,000例，在此期间增长了25%。相比之下，同期英国人口增长了约8.6%。这表明绝对数量和相对数量均有增加：不仅总病例数增多（绝对增加），而且相对于人口规模的股骨骨折发生率也有所上升。因此，更大比例的个体现在面临发生PPFFs的风险，凸显了医疗保健系统日益加重的负担。据预测，PPFFs的发生率将持续上升，一项研究预测未来30年内每十年至少增加4.6%。二、危险因素PPFFs的起源是多因素的，危险因素大致分为两类：患者相关和假体相关。1、患者相关因素PPFFs的患者相关危险因素是个体的内在特征，这些特征独立于手术干预而增加骨折风险，例如高龄、低骨密度、女性性别和激素变化，以及股骨管较窄或皮质骨较薄等解剖学特征。年龄是一个公认的危险因素；一项2015年的荟萃分析显示，80岁以上个体的PPFFs风险显著增加，与较年轻人群相比，其发生率高出4.2倍。这种关联在术后和术中均有体现，研究表明老年患者在手术期间骨折易感性增加。值得注意的是，年轻患者，特别是50岁以下的患者，也易发生术中PPFFs，这种风险可能与股骨管较窄，需要在假体植入期间进行更有力或更长时间的锉磨有关。骨质量在骨折风险中起着核心作用。与年龄相关的骨密度下降始于成年早期并持续进展，其中骨质疏松症——以骨密度严重降低为特征——与PPFFs密切相关。在女性中，围绝经期和绝经后期循环雌二醇水平的下降会加速骨质流失，导致更高的骨折率。相反，虽然男性睾酮水平随年龄增长而下降，但这并不能独立预测骨密度降低。因此，女性性别是PPFFs的独立危险因素，女性术中骨折的风险几乎是男性的两倍，术后风险增加48%。大约60%的PPFF病例存在骨质疏松症，凸显了骨骼健康在此背景下的重要性。Dorr分型通常用于评估股骨近端的骨质量和形态，并进一步为风险分层提供信息。它根据皮质厚度和髓腔形态将股骨分为三种类型：A型具有厚实、轮廓清晰的皮质；B型表现为中度皮质变薄和髓腔增宽；C型的特点是广泛的皮质变薄和轮廓不清。DorrC型股骨尤其容易发生PPFFs，特别是在使用非骨水泥假体的情况下，据报道其骨折发生率为15.9%，而A型和B型分别为2.3%和3.7%。除了解剖和骨骼因素外，若干合并症也与PPFFs风险增加有关。这些包括认知障碍（例如痴呆）和脑血管事件（CVA或TIA），可能导致骨质量受损、跌倒或术后并发症。2、假体相关危险因素PPFFs的假体相关危险因素包括手术变量，例如手术是初次还是翻修全髋关节置换术、使用骨水泥与非骨水泥假体、假体柄的尺寸和对线，以及所采用的手术入路。翻修THR与术中PPFFs的风险显著增高相关，据报道发生率为12.3%，而初次手术为1.7%。同样，术后PPFFs（POPPFFs）的五年累积发生率在翻修病例中（3.8%）高于初次THR（0.8%）。另一个关键因素是股骨假体的固定方式。非骨水泥柄始终与术中及术后骨折的较高风险相关。在术中方面，Lamb等人报告称，使用非骨水泥假体发生PPFFs的风险增加了2.4倍。Abdel等人报告了更高的术中风险，与非骨水泥柄相比，骨水泥柄的骨折发生率增加了13.5倍。此外，长期术后风险仍然升高，非骨水泥假体的20年累积骨折概率为7.7%，而骨水泥假体为2.1%。假体柄的尺寸和对线进一步影响骨折风险。尺寸过小的假体柄使假体下沉的可能性增加300%以上，而尺寸过大的假体柄使皮质应力增加约240%，尽管后一发现接近但未达到统计学显著性（p=0.056）。此外，发现内翻对线的假体柄与皮质应变增加相关，而外翻定位会降低假体的初始稳定性。手术入路也影响PPFF的发生。Lygrisse等人发现，直接前入路与较早的PPFF发病相关（术后平均12.5天），而后侧或外侧入路为48.2天，并且非创伤性骨折的发生率也更高（78.3%对比51.6%）。此外，左侧髋关节置换术发生术中骨折的风险高出约8%，这可能与外科医生的利手习惯和手术操作的人体工程学有关。三、诊断与治疗术后股骨假体周围骨折的诊断始于全面的临床病史，理想情况下应直接从患者处获取，并在可能时辅以旁系信息。鉴于术后股骨假体周围骨折最常见于低能量创伤，患者通常会报告从站立高度跌倒。然而，值得注意的是，相当一部分病例（约9%）可能在没有明确外伤史的情况下发生。临床表现通常包括严重髋部疼痛、活动能力受损或完全无法行走等症状。应进行有针对性的体格检查，触诊时压痛和髋部活动时疼痛是常见发现。其他体征可能包括局部肿胀和患肢缩短。对于疑似PPFFs，影像学评估是首选的检查方法。这通常包括获取髋部的标准正位（AP）X线片，以及整个股骨的正位和侧位片。当平片无法确定或需要进一步描述骨折模式时，可使用计算机断层扫描（CT）成像进行更详细的评估。这些影像学检查有助于骨折定位、评估假体稳定性和评估骨质量。这些因素对于使用下述温哥华系统进行分类至关重要。1、温哥华分型温哥华分型根据骨折位置、假体稳定性和骨量质量对PPFFs进行分类。第一个参数是骨折位置，分为三种类型：A型骨折涉及转子区域，并进一步细分为AG型（大转子）和AL型（小转子）。B型骨折发生在股骨假体柄周围，而C型骨折位于假体柄尖端以远。第二个参数是假体稳定性，用于进一步细分为B型骨折。B1型骨折发生在固定良好的股骨假体柄周围，表明假体稳定。第三个参数考虑周围骨的质量（骨量质量），用于区分B2型和B3型骨折。B2型骨折的特点是假体松动但骨量充足，而B3型骨折则同时存在假体松动和骨质量受损。表1总结了每种温哥华类型的治疗选择。（1）温哥华A型骨折的处理：A型假体周围骨折发生在大转子（AG）或小转子（AL）周围。虽然这些骨折本身不损害股骨柄的稳定性，但其临床意义在于它们对外展肌功能（AG）或股骨距完整性（AL）的潜在影响。AG型骨折通常是稳定的，当移位小于2厘米时可采用非手术治疗。大转子是臀中肌和臀小肌、股外侧肌和短外旋肌的附着点。它承受着相当大的生物力学力，行走时约为体重的两倍，上楼梯时高达体重的四倍。因此，这一关键附着点的破坏可能导致临床上显著的发病率，包括外展肌无力、跛行、骨不连和脱位风险增加。保守治疗通常包括限制髋关节外展和保护性负重长达12周。在有症状的骨不连、持续性疼痛、不稳定、外展肌功能不全，或移位超过2厘米或2.5厘米的情况下，可能需要手术干预。手术固定通常采用环扎钢丝、钢板或线缆进行。AL型骨折也通常采用非手术处理，除非较大的股骨距碎片威胁到假体柄的稳定性。在这种情况下，考虑到假体松动相关的风险，骨折可能更适合归类为B型骨折。治疗取决于患者的具体因素，可能包括使用环扎钢丝（联合或不联合植骨增强）进行固定，或翻修为远端固定的假体柄。（2）温哥华B1型骨折的处理：B1型PFFs发生在固定良好的股骨假体周围，允许周围骨骼移位，同时保持假体稳定；它们是最常见的PPFF亚型，约占病例的35%，并显示出良好的预后，包括95%的愈合率、15%的并发症发生率和9%的再次手术率。处理重点在于实现稳定的骨折固定，同时保留假体，已探索了保守和手术策略。近期证据表明，对于经过精心挑选的亚组患者，非手术治疗可能是合适的。Effird等人报告，对于无假体下沉的轻微移位干骺端骨折患者，在一年死亡率、非计划手术、骨折愈合或行走能力方面，手术与非手术队列之间无显著差异，尽管骨折位置更靠近假体柄尖端时失败更常见。Crebert等人同样发现，在30天、一年或五年时的死亡率或负重状态方面无差异，支持在虚弱或低需求个体中采用保守治疗。尽管有这些令人鼓舞的发现，许多外科医生仍倾向于切开复位内固定术（ORIF），这仍然是移位性B1型骨折的标准方法，并且由于其能够恢复力线，即使是轻微移位病例也经常被选用。有多种固定方法可用，包括异体骨板、线缆或加压钢板、使用皮质异体骨板和锁定钢板结合的复合结构。然而，Dehgan等人对这些结构的比较评估表明，与线缆钢板或加压钢板系统相比，锁定钢板的骨不连率显著更高，引发对其生物力学和临床可靠性的担忧。这些较差的结果归因于过于刚性的结构、钢板末端的应力集中点、过早负重、植骨不足以及锁定钢板使用的相对新颖性，尽管需要进一步研究来阐明这些关系。为减轻与锁定钢板相关的并发症，Larsen等人推荐实现解剖复位，使用辅助固定（如环扎钢丝）以增强假体柄稳定性，将钢板从髁上区域延伸至大转子，并避免过于刚性而可能阻碍骨愈合的结构。（3）温哥华B2型骨折的处理：B2型PFFs发生在松动的股骨假体柄周围，但骨量和结构完整性得以保留，根据定义，由于假体不稳定，无法进行保守治疗。传统上，使用绕过骨折部位的长柄假体进行翻修关节置换术被视为标准治疗，可提供可靠的固定和机械稳定性，同时促进骨折愈合。这种方法基于以下原则：稳定、固定良好的假体柄对于允许立即或早期负重并防止进一步的机械故障至关重要。然而，新出现的证据开始质疑翻修关节置换术是否普遍适用于所有B2型骨折。2023年一项比较ORIF与翻修关节置换术的研究报告称，在平均约65周的随访期内，感染率、翻修手术率或再次手术率无显著差异，而ORIF与显著较低的术中失血量相关。这些发现表明，在选定的患者中，ORIF可提供足够的骨折稳定性，同时减轻手术的生理负担。支持这一观点的是，DiMartino等人对B2和B3型骨折进行了系统评价和荟萃分析，并报告与翻修关节置换术相比，ORIF与较低的再次手术率、较少的输血需求、较短的住院时间和较短的手术时间相关。尽管如此，翻修关节置换术显示出更优越的愈合率和长期功能结局，凸显了微创固定与确定性假体稳定性之间的权衡。Haider等人还发现ORIF和翻修关节置换术之间的影像学或临床结果无显著差异，进一步支持了ORIF在特定患者群体中的潜在作用。从生物力学角度看，ORIF依赖于将骨折块稳定地固定到现有假体柄上，而不损害假体的完整性。这可以通过环扎钢丝、钢板固定或结构性异体骨移植的组合来实现，具体取决于骨折模式和骨质量。ORIF的成功高度依赖于实现解剖复位、足够的机械稳定性以及保留骨膜血供以支持生物学愈合。当前证据的局限性包括手术技术的异质性、骨折模式的差异以及外科医生对ORIF或翻修关节置换术的偏好，这可能会引入选择偏倚。此外，大多数研究样本量小，随访有限，且缺乏随机对照设计，限制了其结论的普遍性。综上所述，这些发现表明，对于经过仔细选择的患者，特别是那些身体虚弱、功能需求低至中度、有多种合并症或麻醉风险高的患者，ORIF可能代表翻修关节置换术的可行替代方案。虽然翻修关节置换术在确保长期假体柄稳定性和可预测的骨折愈合方面仍是金标准，但ORIF可能在手术效率、降低围手术期发病率、缩短住院时间和加快早期恢复方面提供益处。最终，在确定最佳治疗策略时，必须考虑患者特定因素、骨折形态、假体类型和外科医生专长。需要高质量的前瞻性研究，包括随机对照试验和标准化结果报告，以明确ORIF在B2型骨折中的确切作用，并为这一复杂临床情况下的循证决策提供指导。（4）温哥华B3型骨折的处理：B3型骨折发生在股骨假体周围，同时存在假体松动和骨质量受损。骨量差的存在显著增加了治疗的复杂性并限制了固定选择。目前的建议支持在这些病例中使用长柄股骨假体，因为加长柄可以绕过骨折部位，其功能类似于髓内钉，提供改善的机械稳定性。辅助固定技术，如环扎钢丝，常用于增强结构的稳定性，特别是在周围骨骼结构完整性降低的情况下。Christopher等人证明，在非骨水泥全髋关节置换术中使用双环环扎钢丝，与无环扎钢丝的结构相比，峰值扭矩阻力增加了20%。重要的是，环扎钢丝与骨折愈合相关的负面结果（包括愈合率、愈合时间、感染、再骨折或再次手术率）无关，表明它可以安全实施而不会增加并发症风险。当骨量不足以实现稳定的假体固定时，可采用结构性异体骨移植来恢复股骨几何形态。Rasouli等人描述了针对骨量差的B3型骨折的两种主要方法：异体骨-假体复合体（APC）和股骨近端置换（PFR）。APC涉及将结构性异体骨移植与股骨假体组件相结合，以重建股骨近端。这种技术通常更受年轻、活动量大的患者青睐，因为它能保留骨量，并允许异体骨随时间发生生物整合的可能性。然而，APC需要一段时间的限制性负重以防止机械故障和异体骨骨折，并且与感染和移植物吸收风险增加相关。因此，它不太适合体弱或多病共存的患者，或那些因功能需求而需要早期活动的患者。APC的长期结果中等；Safir等人2009年的一项研究报告15年生存率为82.2%，并发症包括移植物-宿主连接处骨不连、异体骨骨折和假体周围松动。相比之下，PFR涉及切除股骨近端并用模块化假体组件替换，从而有效绕过对受损骨骼进行生物固定的需要。PFR通常保留给体弱、低需求或老年患者，因为它允许立即或早期负重并快速恢复功能。尽管有这些优点，PFR的并发症发生率相对较高。最常见的并发症是脱位，原因是失去了原生软组织的张力和外展肌机制的完整性，以及伤口愈合问题和假体柄尖端以远的再骨折。尽管如此，大多数患者在术后平均3.2年的随访中能够功能性行走并且基本无痛。因此，APC和PFR之间的选择必须平衡患者年龄、功能需求、合并症、感染风险和预期的康复能力，最终目标是恢复活动能力、最大限度地减少并发症并最大限度地延长假体的长期生存。（5）温哥华C型骨折的处理：温哥华C型骨折定义为发生在股骨假体以远的骨折。尽管位置偏远，但骨折靠近假体在规划固定时仍然是一个关键考虑因素，因为存在继发性骨折或产生应力集中的可能性。C型骨折的标准治疗包括ORIF。为了降低应力集中的风险，建议固定钢板与假体重叠。Kubiak等人证明，钢板与假体重叠使导致结构失效所需的力显著增加了273%，而相比之下，钢板和假体之间存在2厘米间隙的结构则不然。同样，Froberg等人报告，所有因低能量创伤导致应力相关性再骨折而需要再次手术的患者，其钢板与假体重叠部分均少于假体长度的50%，这支持了钢板应至少跨越一半假体长度以减少应力诱发并发症可能性的建议。在一项大型回顾性研究中，Gausden等人评估了2004年至2018年间使用侧方锁定钢板治疗的C型骨折，其中98%的病例钢板绕过假体尖端以远。他们报告的90天死亡率为5%，两年死亡率为31%，两年时的再次手术率为13%，骨不连发生率为10%。这些发现强调，尽管采用适当钢板重叠的ORIF对于C型骨折通常是有效的，但仍需密切关注结构设计和患者因素，以最大限度地减少并发症并优化预后。四、PPFF管理的新兴创新与技术进展虽然PPFF管理的未来方向尚不确