疑难病例讨论总结资料

疑难病例讨论总结

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心内科科疑难病例讨论分析总结

（2021-2-1日至2021—7—31日）

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进

医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，

对2021-1-1H至2021-7—31日心内科疑难病例讨论分析总结如

下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有

我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的

疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗

效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专

业及多学科的患者,必要时报医务科，由医务科组织有关专家进

行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院

外专家参加。

3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主

持，全科各级人员参加（包括护理人员）。

4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程

及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、

治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程

中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针

对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归

纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生

必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学

术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病

例会诊讨论记录本》中）。

6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集

中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主

动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需

进一步采集、分析、讨论.患者大部分均诊断明确，疾病终末期

病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着

老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾

病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全,

治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注.

马鞍山市人民医院关于印发

《疑难病例讨论制度》的通知

各科室：

为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗

质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例

讨论制度》印发给你们，请认真组织学习,并遵照执行。同时原《疑

难病例讨论制度》废止。

附件：疑难病例讨论制度

XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊

疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、

治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊

疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴:入院3天不能确诊病例；住

院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感

染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复

杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重

需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手

术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需

要讨论的病例.对诊断有

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几

个科室联合举行.科室疑难危重病例讨论由科室定期举

行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主

持，有关医护人员尽可能参加.几个科室联合或院内疑难

危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科

召集举行.

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负

责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资

料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,

提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情

及诊疗经过.主治医师详细分析病情变化及目前主要的

诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点

及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的

病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内

外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建

议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进

一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务

科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘

要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时

间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长

参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专

家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论

记录.

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、

年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参

加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘

要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、

主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科

室《疑难病例讨论记录本》中.讨论记录的主要内容整理

后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难

病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论：是解决临床病人的诊断、治疗难题和以

临床教学为主要目的一种方法，采取定期和临时两种形式,定期

病例讨论由科室主任或副主任主持，一般每周1次；临时病例讨

论则根据病区的病人情况，危重病人可睢时进行讨论。各病区对

确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下

尽快完善各项检查，进行病例讨论。

二、病例选择：入院三天以上诊断不明者、诊断明确但临床

少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救

后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。

三、讨论方式而讨论范围：

(1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医

师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨

论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。

(2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，

全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结

果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面

的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由

低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨

论，最后形成统一的诊疗方案。

(3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经

治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由经治科室主任或医

务科科长主持，并报分管副院长.讨论前应作好较充分的资料准

备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历

摘要印发到有关医珅手中。

(4)各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危

重病例讨论本》中c病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加

人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。

(5)节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行

疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以

明确诊治方案，避免延误病情。

四、对危重患者各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医

师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真

观察病情变化，及时记录病程.

五、对危重患者在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇

报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历

中做好记录。

六.对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论

及相应科室的全院讨论。

疑难危重病例讨论第四季度总结

时间：2021年12月19日10时00分

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，

提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成

功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段.为此，我科

2021年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科

医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑

难、危重病例的诊断及处理能力。

一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因

“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天〃入院,

入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大

小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、

本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如

果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四

肢均有新起皮损，主要诊断还是‘自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案

1、抗组胺药物:选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑

制剂:雷公藤多贰片20mgBid。3、避光药物：羟氯喳，使用期间要注

意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情

况.4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，

加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天,迅速控制患者局部渗出症状，5、

局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min.

经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转.通过此次病案讨论，我科

医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。

二、11月进行了2例疑难病例讨论：

lo第1例为“慢性尊麻疹、湿疹、类风湿性关节炎〃合并“冠心病？

窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病？、胸腔积液、

心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后‘慢性尊麻疹”的红斑、风团

及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经

讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪理”给

予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，

住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有

家属全程陪护。

2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，

入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过

讨论结合患者既往病史及目前临床症状（1）、长期使用扑尔敏片，（2）

皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林

〃过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性

皮炎，2.药疹，经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此

次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊

疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院

病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。

三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过

讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加

了我科对上述两种疾病的诊断率及治愈率。

疑难病例讨论制度

一、目的

为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医

疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。

二、定义

凡科内遇疑难病例讨论的流程标准.

三、职责

1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。

2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。

3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度

的执行.

4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。

5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的

执行。

四、程序

1.讨论对象

各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。

2.讨论提出

疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参

加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务

部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论.

3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要

时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员,参加讨论人员

应查阅相关医学资料，认真准备.

4.讨论程序

①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医

师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难

点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见

和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病

情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由

住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

5.讨论记录

疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登

记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技

术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、

考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教

训、其它注意事项等等。

将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定

性或结论性意见.

疑难危急重症病例讨论制度

一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊

病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院

内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复

杂、涉及多个学科或者疗效极